1临床资料
1.1一般资料
妊高征患者68例,轻度、中度妊高征52例(血压160/110mmHg、16例重度妊高症血压16例≥160/ll0mmHg),年龄19~38岁。
1.2治疗情况
对于轻度妊高征患者,口服降压药物,如复方降压片、双氢克尿噻等利尿药物,以及稳定等镇静剂;对于中重度妊高征,解痉药为25种%硫酸镁l0m1溶于25%慢静脉注入葡萄糖10ml,继25%硫酸镁60m1溶于5%葡萄糖液静脉滴注5O0ml,速尿常用量为200~40毫克静脉注射,必要时可使用较大剂量。稳定10毫克静脉注射,重症患者可使用血平10毫克静脉注射。~2mg肌注。
2麻醉方法
2.1麻醉方式
经过多年的临床应用,硬膜外麻醉法得到了证实,安全可靠。由于持续的硬膜外腔阻滞具有肌肉松弛、周围血管扩张、对胎儿影响小的优点。麻醉后,腹腔内压降低,宫内压降低。同时,血管扩张增加胎盘血流量,改善肾功能,减轻心脏负荷,对严重妊娠高血压综合征患者非常有益。麻醉止痛效果理想,麻醉平面和血压易于控制。麻醉中的血压可以适当降低。它在治疗妊娠高血症方面起着一定的作用。
2.2麻药选择
局麻药多选用功能可靠、毒副作用小的药物,如2种%利多卡因或1%罗哌卡因。0.75%布比卡因影响心脏,使用时要小心;本组68例采用连续硬膜外麻醉,局麻药2种,局麻药2种%利多卡因(均无肾上腺素);L1~2穿刺头向置管,2%利多卡因3ml作为试验剂量,无异常后继续增加1%利多卡因和0.375%布比卡因混合物5~10ml。
2.3麻醉后,术中观察
术中根据情况选择输入6%羟乙基淀粉,浓缩红细胞,全血或新鲜冷冻血浆,冷沉淀﹨浓缩血小板等,重度妊高征手术中血压控制在14O~150/90毫米Hg。术中应调整酸碱平衡,纠正电解质紊乱,及时处理并发症。根据BP的动态变化调整输液量和速度,主要是平衡液。经过对症治疗,这组患者均为5人~6天左右恢复正常,无并发症。
2.4结果,68例病例麻醉及手术过程顺利,均痊愈出院。
3讨论
妊娠高血压是妊娠期常见的并发症,其病理变化为全身小动脉痉挛、高血压、蛋白尿和水肿。妊高征的治疗包括解痉、扩容、降压。首先,痉挛治疗是严重妊娠高血压治疗的重要组成部分,硫酸镁是首选药物;其次,扩张可提高血容量和血液粘度,避免肺水肿和心力衰竭;最后,降低血压,控制舒张压90~100mmHg,收缩压控制在140mmHg~160mmHg,平均动脉压控制在125mmHg;但要避免血压骤降至13000/低于80mmHg,否则可能会因子宫胎盘灌注不足而导致胎儿宫内窘迫。及时终止剖宫产是减少产妇死亡的有效手段。大多数患者术前治疗稳定后可选择连续硬膜外麻醉,因为硬膜外麻醉可阻断疼痛传导,降低血压,降低外周阻力和心脏负荷,改善心脏功能,代谢干扰小,可扩张阻滞区域以下血管,减少心脏负荷,对妊娠高征患者非常有益。同时,对肝肾等重要器官没有明显的抑制作用。而且阻滞比较完善,提供有效的止痛,消除疼痛引起的血压进一步升高;同时,与硫酸镁没有协同作用,不会加重呼吸抑制,改善胎儿供血;而且不影响子宫收缩。但严格控制麻醉平面对保证母婴安全至关重要。
但在临床实践中,如果少数患者有硬膜外麻醉禁忌或DIC、凝血功能异常、肝素全身应用、子痫发作、气道梗阻、意识不清不能有效配合的,不宜选择上述麻醉,而应选择气管插管全身麻醉,更安全可靠。对于全身麻醉剂,应选择对心脏无明显抑制作用的药物,麻醉诱导稳定,防止强烈的应激反应,同时应避免对胎儿有抑制作用。对于前置胎盘、胎盘早剥、凝血功能异常、DIC,应及时输送全血、浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆、凝血因子,以保持循环和凝血功能的稳定。术后及时镇痛有助于维持产妇循环稳定,减少并发症。临床上,全身麻醉药物的选择一般为丙泊酚1.0~1.5mg/kg、芬太尼1~2ug/kg、维库溴铵0.08~0.1mg/kg,吸入异氟醚以维持麻醉。丙泊酚脂溶性强,能迅速通过胎盘,但血药浓度迅速下降。有研究报告称,丙泊酚剂量大于2.5mg/kg容易引起新生儿呼吸抑制,而小剂量(1mg)/kg)新生儿抑制在诱导过程中很少发生,丙泊酚诱导能有效降低气管插管时的高血压反应,对妊高征患者更有利。研究表明芬太尼luglug/15min内kg静脉用量不会对新生儿产生明显影响。维库溴铵、罗库溴铵等非去极化肌松药很少通过胎盘屏障,通过胎盘的数量不足以对胎儿产生临床意义。因此,吸入麻醉剂异氟醚可以安全应用,具有扩血管和心肌保护的作用,对循环抑制轻,可控性强,机动性强,是术中降压的便捷方法。胎儿分娩后建立呼吸,可迅速排出。新生儿分娩后窒息,可按吸引、吸氧、气管插管、纳洛酮等药物常规治疗。此外,对于评估无气管插管困难的患者,可在诱导前对毛巾进行消毒,同时开始插管手术,缩短全身麻醉剂对胎儿的作用时间,减少对新生儿的影响。妊高征一般在麻醉作用后,会产生疼痛感。妊娠高征患者可获得术后镇痛、控制血压、制止高血压危象的满意效果,预防术后癫痫心力衰竭的发生。此外,患者自控镇痛对术后子宫收缩无不良影响,可减轻产妇焦虑、紧张反应,增加催乳素分泌,改善哺乳量。
4结语
综上所述,麻醉师应保持高度的责任感,充分了解妊娠高血压综合征,掌握患者的发展和治疗,详细了解硫酸镁、抗高血压药物、抗惊厥药物的使用和剂量,以及对麻醉药物和胎儿可能产生的影响。选择合理的麻醉处方和手术药物,加强麻醉科、妇产科、儿科医生的合作,提高新生儿救援水平,确保母婴安全。