【摘要】目的：观察肺心病急性发作期中西医结合综合治疗方案的临床疗效｡方法：将122例肺心病急性发作期患者随机分为2组,治疗组采用中西医结合综合方案(西医常规化治疗基础上,辨证分型为痰湿壅肺证者给予基础方:三拗汤+瓜蒌薤白半夏汤+桔梗汤;肺脾两虚型者在基础方上加香砂六君子;阳虚水泛型在基础方上加苓桂术甘汤)治疗,对照组采用西医常规化治疗｡2组均治疗14d｡观察2组患者综合疗效评定､主要症状､体征､血气分析结果､基于患者报告的结局评价(PRO)的差异｡结果：治疗组在综合疗效评定､主要症状､体征､血气分析结果､基于患者报告的结局评价(PRO)等方面均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡结论：肺心病急性发作期采用中西医结合治疗方案能提高总体疗效,改善症状､体征､血气分析结果,提高生活质量｡
【关键词】肺心病;急性发作期;中西医结合
    肺心病为临床常见病､多发病､危重病｡我国肺心病的患病率约为0.40%-0.47%[1],目前国内外对本病进行了大量的研究,但尚无有效方法阻止肺心病心肺功能的衰减,其病死率仍居高不下,给患者､家庭和社会造成了沉重的负担｡我科自2003年以来在陈绍宏教授的带领下,采用中西医结合治疗本病,在长期的临床研究中,形成了规范､疗效显著､安全性高的中西医结合综合治疗方案｡现报道如下｡
1 临床资料
1.1 一般资料
    选择成都中医药大学附属医院急诊科2007年6月-2010年6月住院患者133例,采用单盲､半随机､对照､平行试验方法,剔除未按规定服药的11例患者,最后符合要求病例患者共122例,其中治疗组65例,对照组57例｡治疗组男性41例,女性24例;平均年龄(67.41±9.17)岁;平均病程(14.08±8.74)a;临床分型为轻型7例,中型39例,重型19例｡对照组男性37例,女性20例;平均年龄(68.16±8.44)岁;平均病程(13.25±8.98)a;临床分型为轻型9例,中型32例,重型16例｡统计学分析表明,2组在性别､年龄､病程､临床分型分布上均衡(P>0.05),具有可比性｡
1.2 诊断标准
1.2.1 中医诊断标准
    参照《呼吸病学•喘证》[2]标准拟定｡
1.2.2 西医诊断标准
    参照1980年全国第3次肺心病专业会议修订标准[3]｡①符合慢性肺源性心脏病急性发作期诊断标准;②有慢性支气管炎病史;③年龄40-85岁;④发病在72h以内｡
1.3 排除标准
    严重的肝肾功能不全(ALT､BUN､CR超过正常值2倍以上);合并有严重血液系统､内分泌代谢系统､中枢神经系统和其他系统严重疾病;精神病患者､妊娠或哺乳期妇女;入院时即有昏迷､休克､消化道出血､DIC､肺性脑病､肺栓塞､心律失常､冠心病等严重并发症;入院后24h内死亡者;肺心病缓解期患者｡
2 方法
2.1 治疗方法
    2组均参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]予以治疗,包括通畅呼吸道､抗感染､氧疗､营养支持等基础治疗｡
2.1.1 治疗组(中西医结合组)
    在基础治疗上,辨证予以口服中药复方煎剂,共分为以下3个证型:痰湿壅肺､肺脾气虚､阳虚水泛｡其中以痰湿壅肺为基本证型,治以宣肺平喘,化痰止咳,故拟基础方为三拗汤合瓜蒌薤白半夏汤合桔梗汤(麻黄12g,杏仁15g,全瓜蒌30g,薤白15g,法半夏15g,桔梗30g,甘草10g),肺脾气虚者在前方基础上加香砂六君子(广木香15g,砂仁15g,陈皮15g,党参30g,云茯苓15g,炒白术30g),阳虚水泛者在基础方上加苓桂术甘汤(云茯苓30g,桂枝15g,炒白术30g,泽泻30g)｡中药煎服法:每2剂药加自来水1600mL,先浸泡30min,用韩国东华牌煎药机,定压为1.5个大气压,温度为120℃,煎煮40min,真空塑料包装分为6袋,每袋100mL,每日3次口服,每次1袋｡
2.1.2 对照组(西医组)
    在基础治疗上,予以口服安慰剂治疗,每日3次,每次100mL,饭后0.5h服用｡2组疗程均为14d｡
2.2 观测指标及方法
2.2.1 中医症状积分
    分别计算患者治疗前后咳嗽(轻3分,中6分,重9分)､咯痰(轻3分,中6分,重9分)､气喘(轻3分,中6分,重9分)､胸闷(轻3分,中6分,重9分)症状积分变化｡
2.2.2 体征积分
    分别计算患者肺部湿啰音(肺底2分,散在4分,满肺6分)､哮鸣音(肺底2分,散在4分,满肺6分)､神志(兴奋2分,烦躁4分,嗜睡6分)､紫绀(轻2分,中4分,重6分)､水肿(轻3分,中6分,重9分)治疗前后积分变化｡
2.2.3 实验室指标
    血气分析结果｡
2.2.4 基于患者报告的结局评价(PRO)
    从患者自觉精神情况､睡眠､饮食､日常活动能力､对治疗的满意程度､恢复的速度､信心､咳嗽､咯痰､大小便情况等10个方面进行积分,每1项从好到差分为5级分别计分为0-5分｡
2.2.5 随访6个月生存情况
    统计患者治疗后14d､90d､180d的死亡人数｡
2.3 统计学处理
    应用SPSS 13.0､SAS 9.1.3统计分析软件分析｡计量资料组间比较采用单因素方差分析或非参数检验;组内用药前后比较,采用配对资料t检验或秩和检验;计数资料采用卡方检验､Fisher精确检验等;等级资料组间比较采用秩和检验｡
3 结果
3.1 疗效标准
    综合疗效评定按尼莫地平评分法[3]计算:临床控制:90%-100%,显效:70%-90%,有效:30%-70%,无效:<30%｡
3.2 治疗结果
3.2.1 2组综合疗效比较
    结果示治疗组疗效优于对照组(P<0.05)｡结果见表1｡
3.2.2 2组治疗前后症状积分变化比较
    结果示治疗组在治疗14d时对咳嗽､咯痰､胸闷､气喘的改善均优于对照组｡结果见表2｡
3.2.3 2组治疗前后体征积分变化比较
    结果示治疗组在治疗14d时对湿啰音､哮鸣音､水肿的改善均优于对照组｡结果见表3｡
3.2.4 2组治疗前后血气分析结果比较
    结果示治疗组在治疗14d时改善患者二氧化碳分压的结果优于对照组｡结果见表4｡
3.2.5 2组治疗前后PRO的积分变化比较
    结果示2组治疗后的PRO 积分均较治疗前降低,治疗组在治疗14d时PRO积分的改善情况优于对照组｡结果见表5｡
3.2.6 随访6个月生存情况比较
结果见表6｡治疗后14d､90d时2组病死率差异无统计学意义;治疗后180d治疗组的死亡率低于对照组,差异有统计学意义｡
4 讨论
    肺心病属中医“肺胀”范畴,历代医家对本病病因病机的研究尚无统一认识,但基本概括为内､外因合而为病,肺､脾､肾虚损为发病基础,痰浊､水饮､瘀血是本病的重要病理因素,外邪侵扰为反复发作之诱因｡我们通过对本病长期的临床观察,总结本病的基本病理变化应与“痰”､“气”最为相关,痰浊蕴肺为肺心病急性发作始作之蛹,而肺气闭郁则是脏腑主要病理变化｡外邪袭肺,引动夙痰,而致肺气闭郁;久病耗气,必及脾肾,肾不纳气则喘甚,脾气亏耗,中焦不利则水饮､痰浊内生｡水饮停滞加重病情,在上焦心肺则致气血逆乱而喘甚｡本病痰浊､外邪为标,标实本虚,其核心基本病机为痰湿壅肺,肺气失宣｡
    亦如古人云“外有非时之感,内有壅塞之气,膈有胶固之痰”(《证治汇补•哮病》)｡而肺气闭郁则是脏腑主要病理变化,外邪袭肺,引动夙痰,而致肺气闭郁;痰浊久留,肺失治节,肺虚不能治理调节心血的运行,心脉失畅则血郁为瘀;临床可出现心动悸,脉结代,唇､舌､甲床紫绀,颈脉动甚等心脉瘀阻之象｡久病耗气,必及脾肾,肾不纳气则喘甚,脾气亏耗,中焦不利则水饮､痰浊内生｡水饮停滞加重病情,在上焦心肺则致气血逆乱而喘甚｡可见本病一般早期以痰浊为主,渐而痰瘀并见,终至痰浊､血瘀､水饮错杂为患,病程日久还可出现肺脾气虚､阳虚水泛之兼证,病理性质为标实本虚,急性发作期基本病机为痰湿壅肺,肺气失宣,故治当宣肺平喘,化痰止咳为主,兼以健脾益肺和温阳利水之法[6]｡
    本综合治疗方案,以其核心基本病机为本,拟定了3个协定处方治疗肺心病急性发作期｡本方案三拗汤中麻黄､杏仁,一升一降,以开宣肺气,散风寒而平喘;瓜蒌薤白半夏汤通阳散结､祛痰宽胸;桔梗汤祛痰排脓,痰消气顺｡3方合用,宣中有降,散中有收,温中有泄,温而不燥,共奏宣肺平喘,化痰止咳之功｡肺宣降功能正常,痰浊得清,则肺道通畅,邪祛而咳喘自平｡若兼有面色萎黄､不思饮食,便溏或虚坐努责等脾气亏虚证候者,以香砂六君子汤,健脾益肺,培土生金;兼有心悸､咳而上气,不能平卧,甚至身肿下肢为甚者,此为合并阳虚水泛之证,“病痰饮者,当以温药和之”,以苓桂术甘汤加泽泻,在上宣肺而通调水道,在下则温阳利水｡
    现代药理研究表明:三拗汤可抑制金黄色葡萄球菌､绿脓杆菌､乙型溶血型链球菌和肺炎球菌生长[7],促进痰液的引流｡瓜蒌薤白半夏汤能增加动物缺氧耐受力,有明显的降肺动脉高压的作用[8]｡桔梗可降低毛细血管通透性而抗炎,增强中性白细胞的杀伤力而抗菌,为恶心性祛痰药而促进痰液引流,还可镇咳､抗真菌等｡本课题前期研究结果显示,该综合方案可改善患者血液高黏滞状态,降低肺动脉高压[9];能明显改善呼吸衰竭患者的呼吸功能,减轻缺氧和二氧化碳潴留状态[10];改善微循环,减少血小板的聚集及肺小动脉微血栓的形成,纠正心衰[11]｡本观察表明,采用中西医结合综合方案3个协定处方治疗肺心病急性发作期,在综合疗效评定､主要症状､体征､血气分析结果､基于患者报告的结局评价(PRO)等方面均优于对照组,并有降低远期病死率的趋势,值得临床推广应用｡本研究目标在于急性期临床疗效,观察周期为14d｡急则治标,所以,以症状控制为治疗目标,为本研究的主要观察指标｡肺心病为临床重症与难症,夙根仍存,瘀血等病理因素尚需在缓解期重点治疗｡
参考文献:
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