【摘要】:高血压脑出血以其高病死率和高致残率而严重危害患者的生命和健康｡高血压脑出血的治疗可分为内科治疗及外科治疗,但长期以来还是缺乏明确有效的治疗方法｡近年来,随着科学技术的发展,诊疗技术不断提高,在治疗手段上也有了创新,特别是微创血肿抽吸术的应用,给高血压脑出血的治疗带来了新策略｡
【关键词】:高血压;脑出血;治疗
高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)是由于高血压引起脑内血管破裂导致的脑实质内出血,多发生在50岁以上､血压控制不良的高血压患者,常在体力活动或情绪激动时突然发病,症状在数分钟至数小时内达到高峰[1]｡HICH是一种严重危害中老年人健康的疾病,病死率和致残率较高,在急性脑血管病中占20%-30%,早期病死率可高达49.4%,仅不足半数预后良好[2]｡然而,目前还没有十分有效的治疗方法[3]｡HICH的治疗一般分为内科治疗及外科治疗,现将近年来HICH的治疗情况及进展综述如下｡
1 内科治疗
内科治疗的原则为安静卧床,脱水降压,调整血压,防治继续出血,加强护理,防治并发症｡
1.1 降低颅内压
颅内血肿和脑水肿使颅内压升高引发脑疝,脑疝是高血压脑出血患者死亡的主要原因｡积极控制脑水肿､降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节｡降低颅内压的常用药物有:甘露醇､利尿剂､甘油果糖及人血白蛋白｡甘露醇是首选药物,常规剂量是250mL,每6-12小时1次｡甘露醇是一种高渗性脱水剂,脱水作用快､强而持久,具有清除自由基､抑制神经细胞膜氧化､延缓神经元的不可逆损害等作用,但久用后使脱水剂作用减弱,对肾功能损伤作用加重并且有一定的反跳作用,对于冠状动脉粥样硬化性心脏病､心肌梗死､心力衰竭和肾功能不全者宜慎用｡而且使用不当可引起患者继续出血,特别是早期使用不当｡郭茜等[4]将90例高血压脑出血患者分为三组,观察使用不同剂量甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大及功能恢复的影响,其中治疗组发病后24h内接受常规剂量甘露醇250mL治疗,观察组发病24h内接受半常规剂量甘露醇125mL治疗,对照组给予呋塞米20mg静脉注射1次,6h后改为常规剂量甘露醇治疗｡结果显示,治疗组血肿扩大发生率(43.3%)与观察组(13.3%)和对照组(10%)相比有显著性差异｡治疗组治愈好转率(50.0%)与观察组(83.3%)和对照组(86.6%)相比有显著性差异｡因此认为,高血压性脑出血早期使用常规剂量甘露醇可增加血肿扩大发生率,使病情加重,建议早期使用呋塞米或半剂量甘露醇较为安全｡甘油果糖作用较甘露醇缓和,但反跳较轻,不增加肾脏负担,一般用于轻症患者､重症患者的病情好转期和肾功能不全患者｡利尿剂一般不单独使用,常与甘露醇交替应用｡人血白蛋白对于低蛋白血症患者适用,不作为常规应用｡肾上腺皮质激素有提高机体应激和消除水肿的作用,但不能有效降低颅内压并可增加感染,影响血压和血糖的控制,因此不主张使用,危重者可早期短时间内应用｡目前研究者在积极探索其他的渗透性利尿剂,高渗盐水已引起人们的关注,高渗盐水在国外已成功地用于脑外伤及难治性颅内高压,并证明是一种安全有效的降低颅内压的方法[5,6]｡在国内也有报道[7]用23.4%高渗盐水治疗脑出血所致颅内高压,于28.8min内使颅内压下降62%,持续作用近4.5h｡但由于静脉注射高渗盐水可能导致出现血浆渗透压过高､充血性心力衰竭､电解质紊乱､酸碱失衡､中心性脑桥脱髓鞘等不良反应｡因此,如何避免不良反应的发生､最佳用量与时机及该药能否成为一线降颅压药物,还有待进一步研究总结｡
1.2 控制血压
对于HICH患者的血压调控尚无一定的公认标准,目前认为降压应缓慢,降低10%-15%,不要超过20%,以免导致神经功能恶化｡有研究表明,急性脑出血24h内静脉注射尼卡地平维持血压在160/90mmHg,可减少神经功能缺损的进一步恶化和血肿的扩大[8]｡降压药物种类较多,目前尼卡地平､拉贝洛尔静脉制剂或血管紧张素转换酶抑制剂类药物如卡托普利可供选择｡利尿剂可降压,也有降低颅内压的作用,但作用缓慢｡
1.3 止血药物的应用
对于HICH是否使用止血药,一直是一个有争议的问题｡由于长期高血压导致小动脉平滑肌发生透明质变,同时由纤维素性坏死引起的小动脉壁变薄部位可在较高的压力下膨出,形成微动脉瘤,动脉血压短暂极度升高时破裂是HICH的主要原因,因此认为止血药物对高血压动脉硬化性出血的作用不大｡已有循证医学证明氨基己酸等抗纤溶止血药对高血压性脑出血治疗无效｡注射用血凝酶(巴曲酶)能够促进出血部位的血小板黏附､聚集和释放,同时促进凝血酶原激活物及凝血酶的形成,肌内注射后5-10min即可起效,作用时间可持续24h｡国内有报道[9]称HICH发病6h内应用巴曲酶者早期血肿扩大发生率明显降低,临床病情亦明显稳定,并发症减少,病死率降低｡但多为小样本资料,由于研究设计的局限性而缺乏足够的说服力｡传统的观点认为,HICH是瞬间事件,只在数分钟内有活动性出血｡但已有研究表明一次脑出血并不在很短的时间内自然停止,而是可以持续很长的时间[10,11],因此,超早期的有效止血治疗被认为是治疗HICH的关键｡重组活化凝血因子Ⅶ(recombinantactivatedfactorⅦ,rFⅦa)的应用是目前研究的重点｡rFⅦa具有能够增强凝血功能正常患者的止血功能,仅在内皮细胞破裂或血管损伤的局部起作用,起效快,半衰期短以及无全身不良反应等,它的出现以及在临床的使用,开创了真正意义的超早期脑出血的止血治疗,具有良好的应用前景[12]｡已有研究[11,13]表明,使用rFⅦa后在观察期血肿增大明显小于对照组,说明超早期应用rFⅦa可以明显减少HICH急性期继续出血的发生｡但rFⅦa止血机制､最佳治疗剂量､最佳治疗时间及能否用于其他非高血压病性脑出血等问题,还待进一步研究总结｡
1.4 其他药物治疗
除了降低颅压､控制血压等治疗外,还有一些药物治疗可改善脑出血患者的预后｡①钙离子拮抗剂:由于脑血肿周围同样存在半暗带,神经细胞内钙离子的聚集引起的脑损害,也是引起水肿的原因之一,因此钙离子通道阻滞剂如尼莫地平可减轻继发性脑损害｡一般在出血10-15d使用｡②神经保护剂:神经保护剂如神经节苷脂､脑蛋白水解物､胞磷胆碱钠等,可通过抑制自由基和游离脂肪酸释放,稳定神经细胞膜,保护及恢复Na+-K+-ATP酶等膜酶活性,降低谷氨酸诱导的神经元毒性作用,保护血管基底膜完整性,解除血管痉挛,降低钙超载等机制而发挥作用,在缺血性脑血管疾病中起正性作用｡③胰岛素:胰岛素有降低局部血栓烷素A2浓度,改善血液淤滞,改善半暗带区的供血状态,从而减少脑组织的软化坏死,缩小水肿范围,缓解血管痉挛,促进患者康复｡目前认为胰岛素能改善重型患者的预后,对极重型或轻型HICH患者无明显差异｡④七叶皂苷钠:七叶皂苷钠是中药娑罗子的干燥成熟果实中提取的三七皂苷的钠盐,它能增加体内前列腺素F2a分泌,抑制前列腺素E释放,并能促进肾上腺皮质分泌皮质类固醇,对抗组胺和缓激肽等炎性介质作用,从而有明显的抗炎渗出,消肿胀,提高静脉张力,减轻水肿作用,减少对周围脑组织的挤压,并有很强的稳定血管内皮细胞和清除自由基作用,还有其恢复毛细血管的正常通透性,改善微循环,保护神经组织,促进脑功能恢复的作用[14]｡⑤活血化瘀药物:活血化瘀药物,如舒血宁,可以改善微循环,降低血小板聚集性,降低血脂,改善血黏稠度,有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快清除｡在具体应用上应注意辨证与辨病相结合,注意患者的个体性｡
1.4 亚低温治疗
深低温已于20世纪50年代应用于心血管手术当中,以保护脑和其他重要器官｡20世纪90年代后,研究发现亚低温用于重型颅脑创伤具有良好效果｡近年来也应用到脑缺血和脑出血方面,亚低温可以抑制代谢率,维持脑血流量,保护血脑屏障;减少钙离子内流;减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能的修复,以及抑制脑损伤后内源性有害因子的生成､释放和摄取｡因此亚低温具有减轻HICH患者脑水肿,降低颅内压,防止神经细胞凋亡的作用｡亚低温联合微创手术治疗HICH又是当前治疗的一个发展方向｡
2 外科治疗
当HICH病情危重致颅内压过高,内科保守治疗效果不佳时,应及时进行外科手术治疗｡目前对于外科手术适应证､方法和时机选择尚无一致性意见,主要应根据出血部位､出血量及患者年龄､意识状态､全身状况决定｡一般认为手术宜在超早期(发病后6-24h内)进行｡手术指征:①基底节区中等量以上出血(壳核出血≥30mL,丘脑出血≥15mL);②小脑出血≥10mL或直≥3cm,或合并明显脑积水;③重症脑室出血(脑室铸型)[15]｡外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应,改善局部缺血,而且可预防血肿自身分解释放的各种毒性物质引起脑水肿造成的间接损害,挽救患者的生命和提高患者的生存质量,改善患者的预后[16]｡手术方式也由开颅转变为微创手术｡
2.1 开颅血肿清除术
开颅手术是高血压脑出血的传统方法,其最大优点可在直视下彻底止血,清除血肿及坏死液化的脑组织,缺点是创伤大,出血多,需全身麻醉｡手术方法由成形骨瓣开颅､颞肌下减压切除骨窗开颅逐渐改为小骨窗开颅术,后者手术创伤小｡张延庆等[17]采用此方法,可提高手术优良率达60%,病死率可下降8.2%｡
2.2 微创手术
2.2.1 立体定向血肿抽吸术
1978年Backlund首次报道应用立体定向技术次全排空颅内血肿,随后此项技术不断改进,通过应用立体定向颅内血肿排空术加尿激酶溶血可提高疗效｡这种方法定位精确､创伤小､安全性高,尤其适用于重要功能区､脑干､丘脑等深部血肿的不能耐受开颅手术的高龄或危重患者｡但这项技术对设备要求较高,基层医院无法达到要求｡
2.2.2 神经内镜下颅内血肿清除术
1989年Auer等率先应用神经内镜直视微创清除脑内血肿获得成功,实现了直视下微创手术清除脑内血肿的愿望,开辟了脑内血肿微创治疗的新途径｡近几年来也应用于高血压脑出血的治疗｡有研究者认为[18]神经内镜下血肿清除手术治疗作用有限,无法行有效止血,且术野小､模糊｡故神经内镜下血肿清除只适用于幕上出血30mL以上,幕下在10mL以上脑室内出血｡若怀疑血管畸形,患者有严重心､肝､肾功能障碍,患者处于危急状态,凝血机制障碍,均为禁忌证[19]｡目前开展比较少,还需进一步研究｡
2.2.3 脑室穿刺引流术
脑窒穿刺脑脊液外引流对一些以脑室内出血为主或血凝块阻塞脑脊液循环通路,引起颅内压增高的危重患者是一种选择[20]｡可在选择其他手术前先行脑室穿刺引流,降低颅内压,能够有效解除脑脊液循环障碍及血肿对周围脑组织的压迫,防止梗阻性脑积水的发生｡
2.2.4 血肿抽吸术
血肿抽吸术(我国常称之为微创血肿清除术)适用于颅内任何部位的血肿,包括小脑､脑干等｡其可分为硬通道血肿抽吸术(hardtunnelaspirationofcolts,HTAC)和软通道血肿抽吸术｡发展最早､最经典的血肿抽吸术术式是软通道血肿抽吸术｡HTAC是我国所特有,HTAC采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针作为手术器械,对颅内血肿进行冲洗､液化､引流､注药等｡在20世纪90年代末开始推广,由于其费用相对低,操作简便,较为安全等优点,很快在全国得到广泛开展[21]｡但其缺点是不能直视下操作,清除血肿不彻底,无法进行有效可靠止血,引流管径小,穿刺定位欠准确,无有效措施防治再出血｡我国孙树杰教授开展了简易头部三维定位与CT相结合的立体定向置软管血肿排空术,是在CT下将内径>1.8mm软引流管导入血肿中心靶点,根据术中CT所显示的引流管与脑内血肿的位置关系,随时调整引流管的位置和吸引孔的方向,准确清除血肿｡由于此方法术前定位准确,术中又有CT监视,对大血肿可施多靶点､多径路手术,达到了仅清除脑内血肿而又不伤及血肿周边正常脑组织的目的｡经临床基底节区出血68例与非CT下的单纯微创置管引流组对照比较,59例术中血肿清除80%以上,并且术后血肿引流时间仅为1-3d,术中无一例死亡｡此方法不但定位准确､术中可监视血肿清除过程,而且缩短了疗程､降低了医疗费用[22],是微创手术的又一项新技术｡
2.2.5 神经导航技术辅助治疗高血压脑出血
具有创伤小,病灶定位准确,可借助激光分离较韧的血凝块,引流充分､彻底等优点,但价格昂贵､技术难度高､操作复杂,尚不能普及｡
3 结语
HICH的内科治疗及外科治疗已经取得了很大的进步,但治疗效果还不是很理想,病死率和致残率还是比较高｡目前最认同的是及时､早期的微创手术配合药物及其他方面的综合治疗,可以达到比较满意的效果｡随着对HICH病理生理机制认识的逐步完善,内､外科对HICH的治疗会逐渐成熟,效果也会越来越好｡
参考文献：
[1]杨期东.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:142.
[4]郭茜,洪玉娥,吴君仓,等.甘露醇治疗高血压性脑出血的临床观察[J].安徽医药,2010,14(7):833-834.
[7]曾红科,叶珩,李辉,等.23.4%高渗盐水治疗颅内高压的临床研究[J].中华急诊医学杂志,2002,11(3):176.
[9]许春胜,苏长海,李爱云,等.立止血对高血压性脑出血早期血肿继续扩大的干预研究[J].脑与神经疾病杂志,2003,11(3):181.
[12]邓鹏飞,赵伟佳.重组活化凝血因子Ⅶ与超早期脑出血的止血治疗[J].医学述,2008,14(7):1045-1047.
[13]楼小琳,张茁,李春燕.重组活化凝血因子Ⅶ治疗超早期脑出血的疗效及安全性分析[J].中国新药与临床杂志,2007,26(5):378-380.
[14]陈晨,苏长英.纳洛酮联合七叶皂苷钠治疗脑出血疗效观察[J].中国现代药物用,2010,4(9):111-112.
[15]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:192.
[16]王亚飞,周志武.高血压脑出血外科治疗进展[J].中外医学研究,2009,7(9):32-33.
[17]张延庆.高血压脑出血的显微手术治疗[M]裘明德.神经外科新的实践.兰州:兰州大学出版社,2003:262-269.
[18]张彬.高血压脑出血的外科治疗进展[J].医学综述,2007,13(4):289.
[19]王亚飞,周志武.高血压脑出血外科治疗进展[J].中外医学研究,2009,7(9):33.
[21]石元洪,唐洲平,徐金枝,等.脑出血血肿抽吸术临床应用的文献分析[J].神经损伤与功能重建,2010,5(2):89-93.
[22]孙树杰,李秀娟,王斌.高血压脑出血急诊救治现状与进展[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2006,27(8):15-19.
