【摘要】目的:利用临床流行病学调查方法研究慢性心衰患者中医证候分布特点和组合规律｡方法:通过临床横断面调查研究,收集例符合纳入标准的慢性心力衰竭患者人口学资料､现病史及中医四诊信息,对其进行证候属性判别后采用描述性统计法对结果进行分析｡结果例慢性心衰患者以男性居多;岁以上患者占;原发病因以冠心病最多;心功能分级以级最多;常见的合并症依次有高血压病､心律失常､糖尿病､脑血管意外等｡证候的组合方式有单一证候､两证组合､三证组合､四证组合､五证组合以及六证组合等证候组合方式｡其中以三证组合方式为最常见其次是四证组合和两证组合再次为五证组合,而单证和六证组合的方式相对较少｡单一证候中以气虚最为常见,二证组合以气虚血瘀证最常见,三证组合以气虚血瘀水停证最常见,四证组合以气虚血瘀阳虚水停最多,而五证组合以气虚血瘀水停兼夹痰浊证､阳虚证最为常见,六证组合相对较少,以气阴两虚､阳虚水停兼痰瘀互阻为组合形式｡结论探讨慢性心力衰竭的中医证型分布规律,对应用中医药防治心力衰竭､降低患者再住院和死亡率具有重要的实际意义｡
【关键词】慢性心衰;证候分布;补充
    慢性心力衰竭是指在有适量静脉血回流的情况下,由于心脏收缩和或舒张功能障碍心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态,是一种常见的临床综合征是多种心脏病及其他脏器疾病病情发展到严重阶段时心脏功能代偿失调的综合征｡中医药在治疗慢性心衰疾病方面积累了丰富的经验,然而由于辨证标准的不统一,导致临床研究缺乏统一的辨证标准也不利于本病的中医辨证治疗如何使之客观化､标准化是亟待解决的重要课题｡因此本研究运用临床流行病学横断面调査方法,全面采集例慢性心力衰竭患者的人口学资料､现病史及中医四诊信息探讨中医证候分布和组合特点,旨在为慢性心衰中医证候标准化和规范化的建立及临床防治提供一定的依据｡
1 资料与方法
1.1研究对象
    病例来源于2010年3月—2011年8月期间,全国14家“十一五”中医心血管重点专科成员单位收集的符合要求的慢性心力衰竭患者,包括:北京中医药大学东方医院33例､北京中医药大学东直门医院29例､卫生部中日友好医院30例､山东省淄博市中医院50例､长春中医学院附属医院49例､江苏省无锡市中医院30例､江苏省常州市中医院32例､河南省郑州市中医院54例､浙江省杭州市中医院50例､新疆医科大学附属中医医院99例､四川省成都市中西医结合医院50例､河南省中医学院第二附属医院30例､湖北宜昌市中医院29例､湖北省中医院65例,共采集临床病例630例｡
1.2诊断标准
    慢性心力衰竭诊断标准:参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[1];NYHA分级标准:参照1982年美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准慢性心衰血瘀证诊断参照1986年国西医结合学会活血化疲专业委员会制定的血瘀证诊断标准[2];气虚证､阳虚证､阴虚证诊断参照1986年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会修订的虚证辨证标准[3];气滞证､痰浊证､水停证､寒凝证､热证诊断参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语一证候部分》[4]｡
1.3纳入标准
    符合慢性心衰的诊断标准,结合指南分阶段标准属阶段C,年龄大于30岁且小于等于85岁,同时签署知情同意书,自愿参与本研究的患者｡
1.4排除标准
    由肺心病､风心病､先心病等其他心脏疾病所致心衰的患者;合并急性心肌梗死､心源性休克､严重心律失常伴有血流动力学改变者;并发感染者(发热;血象升高,白细胞计数>10×10L-1,中性粒细胞>85%;胸片提示有片状阴影｡);合并严重的肝功能不全(肝功能指标值>正常值2倍)､肾功能不全(Ccr>20%,Scr>30mg/L或>265μmol/L)､血液系统等原发病､恶性肿瘤者妊娠或哺乳期妇女;精神病､传染病患者｡
1.5临床信息采集表的制定
1.5.1文献调研
    以“慢性充血性心力衰竭”“慢性心衰”“慢性心力衰竭”“慢性心功能不全”“中医”“证候”“证”“中西医”为检索词, 对《中国学术期刊全文数据库(CNKI)》(1979年1月--2008年10 月 )和《中国生物医学文献数据库(CBM disk) 》(1978年 1月 一-2008年10月)所收录的 文献进行检索文献的入选标准:①选择关于中医或中西医结合治疗慢性心衰临床研究的文献;②具有明确关于慢性心衰的临床症状或体征｡ 排除标准①动物实验类 ;②临床个案报道;③综述类④重复发表的论文取其资料最为完整的篇其余排除⑤小儿心衰､急性心衰､妊娠心衰的相关文献｡并参阅相关教材､专著､出版物等并据《名词术语规范》､《中医诊断学》等对各症状､体征描述进行了合并､修改､删除等规范化处理,同时根据每个症状出现的频率形成“慢性心力衰竭中医四诊信息条目池”｡
1.5.2专家咨询
    根据文献调研筛选的中医四诊信息条目池制定专家问卷选择北京､湖北､山东､河南等地三级甲等医院从事中医､中西医结合的副主任医师以上专家60名,进行专家问卷调査,采用德尔菲评价法(Del-phi法)综合专家问卷调查结果确定中医四诊信息条目｡
1.5.3中医四诊信息的分级赋分及临床信息采集表的形成
    对上述最后确定的中医四诊信息参照《中医量化诊断》[5]进行中医四诊信息的量化分级,按无､轻､中､重四级分别计为0､1､2､3分;对不能分级的舌象､脉象分为无､有两级分别计为0分､1分,最后形成“慢性心力衰竭临床信息采集表”｡
1.6病例采集流程
    对入院24h患者的病史(现病史､既往史和家族史)和症状体征并结合实验室检査､心电图､超声心动图胸部X线进行分析患者入组的同时填写临床信息采集表｡
1.7辨证方法
    选取符合纳人标准的慢性心力衰竭患者630例采用中医四诊方法’收集患者基本资料及既往病史､临床症状､舌脉之象等临床资料’把临床症状､舌脉之象作为依据,根据《中药新药临床研究指导原则》[6],对患者进行辨证｡
1.8统计方法
    数据分析采用描述性统计方法｡
2 结果
2.1慢性心衰患者一般资料分析
    630例慢性心衰患者中男性患者占58.25%,而女性患者占41.75%;55岁以上患者占85.08%且小于40岁､41-55岁､56-70岁､71-85岁这个年龄段,男性患者均多于女性患者;心功能Ⅰ级患者14例,心功能Ⅱ级患者157例,心功能Ⅲ级患者322例,心功能Ⅳ级患者137例｡原发病为冠心病的患者共计477例,高血压病共计225例,扩张性心肌病共计68例,其中347例患者原发病为单纯的冠心病,225例患者原发病为单纯高血压病,另外54例患者是由单纯扩张性心肌病导致的｡此外,原发病为冠心病合并高血压病的124例,冠心病合并扩心病的3例,高血压病合并扩心病的8例;冠心病､高心病和扩心病都有的患者3例｡其中合并高血压病416例 ,合并心律失常194例,合并糖尿病170 ,合并脑血管意外100例,合并高血脂症77例,合并高尿酸血症17例,合并甲状腺功能障碍17 ,合并电解质紊乱7例｡

 2.2慢性心衰证候分布和组合视律情况
    经辨证630例慢性心衰患者出现了8种证候,其中气虚证为最基本证候,其次为血瘀证和水停证再次为阴虚证､痰浊证､阳虚证､热证和气滞证｡对630例慢性心衰患者的证候组合规律进一步研究后显示,出现单一证候､两证组合､三证组合､四证组合､五证组合以及六证组合等证候组合方式｡其中以三证组合方式为最常见其次是四证组合和两证组合再次为五证组合,而单证和六证组合的方式相对较少｡而在单一证型中最常见的为气虚证其次为阴虚证､痰浊证､阳虚证水停证以及血疲证｡在两证组合方式中气虚血瘀为基本证候,其次为气阴两虚阳虚气虚’阳虚水停,阳虚血瘀,气虚水停以及痰疲互阻’而血瘀水停､气滞血瘀､阴阳两虚等证候相对较少｡三证组合为慢性心衰患者临床最为常见的组合方式,其中尤以气虚血瘀饮停最为普遍,占35.22%,这与传统医学对慢性心衰“气血水互结”病机认识趋向一致｡而气阴两虚兼血瘀的证候也相对常见,占21.26%;气虚血瘀痰浊的比例也相对较高其次为阳气虚衰､水饮内停气阴两虚､水饮内停以及阳虚水停､瘀血阻内｡具体见表1｡在四证相兼的证候组合形式中,最为常见的为气虚血疲阳虚水停证候,占23.91%;其次是气虚血瘀阴虚水停证候,占21.01%;再次为气虚血瘀阴虚痰浊和气虚血瘀痰饮内停证候,占15.94%｡在五证相兼的证候组合形式中气虚血瘀水停兼夹痰浊证､阳虚证最为常见,占;其次为气虚血瘀水停兼夹痰浊证､阴虚证,占32.61%;而气虚血瘀阴阳两虚兼夹水停证占4.35%;气虚痰浊血疲热证兼夹阳虚,气虚痰浊血瘀热证兼夹阴虚各一例｡另外,六证组合患者有1例,组合形式为气虚证兼阳虚证,兼阴虚证兼水停证,兼痰浊证及血瘀证｡
3 讨论
    心衰早在《黄帝内经》中就有记载,在中医学中分属“心悸”“痰饮”“喘证”“水肿”“积聚”等范畴｡慢性心力衰竭是一种临床综合征,其证候具有多样性而借助于临床流行病学调研的方法及运用统计分析工具,从纷繁复杂的中医临床症状中梳理出症状组合聚类的规律诸多研究[7-8]展示了其可行性及良好的应用前景｡
    本研究共纳入630例慢性心衰患者,男性患者占58.25%,多于女性而西方国家心衰发病率的报道也是男性发病率较女性高[9]｡造成这种差异的原因与心衰病因谱差异有关冠心病和高血压是心衰的绝对主要原因,而男性为冠心病的易患因素[10]｡2008年欧洲心脏协会(ESC)急慢性心力衰竭诊断治疗指南指出:欧洲心脏病学会涉及的51个国家,心力衰竭的发病率在75岁之前是2 %-3 %,但到75岁时急剧上升,70-80岁之间的发病率是10 %-20 %｡在较小的年龄组中,心力衰竭患者多为男性因为在早期冠心病是其较常见的原因在较大的年龄组中其发病率没有性别差异｡我国对35-74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果[11]:心衰患病率为0.9%,按计算约有400万心衰患者,其中男性为0.7%,女性为1.0%,女性高于男性｡本课题中接受调查的例慢性心力衰竭患者性别比例为男:女=1.4:1;年龄主要集中在70-79岁之间,70岁以上年龄组所占比例最大,占总例数49.72%;其次为55-70岁年龄组,占21.0%｡Framinhham研究显示[12],在45-94岁年龄段年龄每增加10岁,心衰的发病率约翻一番本研究中纳入患者年龄性别分布与国内外研究的年龄性别分布趋势基本一致,还应该扩大样本量进一步研究慢性心力衰竭发病的性别和年龄分布特点｡2005年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南指出:心脏功能退化的共同原因是心肌的破坏或耗损,急性或慢性心肌缺血,高血压所致的血管阻力增加,或快速性心律失常(如房颤)｡导致心力衰竭的主要原发病有冠心病(20%)､瓣膜病(10%)､心肌病(10%)等｡我国部分地区42家医院,在1980､1990､2000年3个全年段,对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查,病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%的居各种病因之首;高血压病由8.0%上升至12.9%;而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降18.6%｡本课题中接受调查的630例慢性心力衰竭患者原发病因有冠心病､高心病和扩张性心肌病3类,其中以冠心病组患者最多,占53.20%,其次为高血压性心脏病患者组,占31.5%,(鉴于部分患者起病前有长期高血压合并冠心病病史,共计30例,占9.0%,心力衰竭基础病因考虑为两类疾病共同导致故上述两类中部分数据存在重复)｡扩张性心肌病例数相对较少粗略计算总计约21.6%｡且其中部分病例仍合并长期高血压､冠心病病史,提示了很多病例出现心力衰竭是多重心血管疾病发展的共同结局｡随着生活水平的提高和心脏介人技术的普及,冠心病逐渐成为引起心衰的主要基础心脏病｡本研究调査数据与我国人群的病因学分布资料基本一致而多种合并症进一步加重了慢性心衰的进展｡
    综观中医药在治疗慢性心衰方面的进展,对本病病机大致形成较一致的看法,即心力衰竭主要由于心气心阳虚衰,由虚致实,随后产生了痰饮､瘀血､水饮等病理产物,这些病理产物又作为新的病因在心力衰竭的发生发展中相互影响,最终导致心阴阳气血俱虚同时伴有心功能恶化本研究中纳入的630例慢性心衰患者出现了8种证候其中气虚证为最基本证候,其次为血瘀证和水停证再次为阴虚证､痰浊证､阳虚证､热证和气滞证等证候｡而证候的组合方式有单一证候､两证组合､三证组合､四证组合､五证组合以及六证组合等证候组合方式｡其中以三证组合方式为最常见’其次是四证组合和两证组合,再次为五证组合,而单证和六证组合的方式相对较少｡郭维琴[14]教授认为气虚血瘀､阳虚水泛是其最主要的病机｡气虚､阳虚为本瘀血阻滞､水饮内停为标,故为本虚标实｡曹氏等[15]根据心衰的中医辨证分型特点总结出心气虚是正虚证中最为常见的证候血瘀､痰浊为常见标实,本病终末期血瘀､水停､痰浊并见,正虚与邪实共存并认为气虚血瘀贯穿本病始终,是最基本的病理机制及常见证候｡尽管分型各有不同,但大多数医家分型在2-5型且多数医家认为心气虚是基础证型,在此基础上进一步发展可成为阳气亏虚和气阴两虚,最终导致阴阳俱虚｡其次,病位首先在心,病久累及他脏,从而出现心肺气虚心脾两虚,心肾阳虚等证｡阳气虚衰气化推动无力,可导致水饮内停瘀血阻滞｡
    通过研究,我们认识到慢性心力衰竭发病以老年人群为主的人群特点及病因分布情况,结合指南精神提醒我们全方位､多靶点介人以控制危险因素并积极治疗高危人群原发病:如积极治疗高血压､降低血压至目标水平,戒烟和纠正血脂异常,有规律的运动,限制饮酒,控制代谢综合征等措施,有助于预防发展为心力衰竭,或延缓慢性心力衰竭发病进程｡而中医药在本病的治疗方面取得了巨大的成绩,具体表现在:①充分发挥中医药独特的整体､多环节的调理作用,前期研究[16]表明口服中药的随机对照临床试验显示其能提高射血分数并延长6min步行距离且不良反应轻微使用相对安全｡现代有许多单味中药经证实在治疗心力衰竭时能起到与某些西药相似的疗效,且副作用少这也是今后中医应该努力发展的一个方向｡②在改善症状､缓解病人痛苦和提高生活质量方面中医药体现了不可替代的优势｡因此探讨慢性心力衰竭的中医证型与心功能分级､中医药如何防治心力衰竭及降低患者再住院和死亡率等都具有重要的实际意义｡
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