【摘要】 目的 探讨A2Ds2危险评分模型对缺血性卒中患者并发肺炎的预测作用｡方法用回顾性研究方法,选择2010-12-2014-12我院神经科收治的缺血性卒中后并发肺炎患者例(肺炎组),并随机选择同期神经科住院的缺血性卒中未并发肺炎患者202例作为对照(对组)｡比较两组患者临床特征(包括年龄､性别､住院时间､卒中程度､卒中部位､入院胃管进食､咽困难､既往病史､吸烟和饮酒史和出院预后)和实验室指标(包括血白细胞计数､中性粒细胞分比､红细胞计数､血红蛋白､血糖)水平｡运用Logistic回归分析缺血性卒中患者并发肺炎的关危险因素,运用ROC曲线分析方法评价A2DS2危险评分对缺血性卒中后并发肺炎的预测作｡结果 ①单因素Logistic回归分析结果显示,两组年龄､卒中程度(NIHss评分)､胃管进食､咽困难､右侧大脑半球卒中､小脑卒中及房颤差异有统计学意义(P<O.01);两组血白细胞计､中性粒细胞百分比､红细胞计数､血红蛋白､血糖差异有统计学意义(P<0.01)｡多因素Logistic回归分析显示,高龄､入院胃管进食､吞咽障碍､意识障碍､右侧大脑半球卒中及血自细胞数升高为缺血性卒中后并发肺炎的独立危险因素｡②R0c曲线分析结果显示,A2Ds2危险评预测缺血性卒中后并发肺炎的C值(c—stati8tic)为O.893(95%c1 0.86—0.926),差异有统计意义(P<O.001)｡结论A2Ds2危险评分能有效地预测缺血性卒中后并发肺炎的风险｡
【关键词】缺血性卒中后肺炎;A2DS2危险评分;预测作用;临床研究
    卒中性肺炎是脑卒中患者常见且严重的并发症,其发生率达5%-30%[1-3]。研究[4-6]证实,卒中患者并发肺炎不仅延长住院时间和增加医疗费用,而且显著提高卒中患者的死亡率,并影响远期功能预后｡因此,早期判断卒中患者人院时并发肺炎的危险性,给予相对应的监测和预防措施,对降低卒中患者肺炎的发生率有着至关重要的作用｡Hoffmann等[7]研究建立的A2Ds2危险评分模型能有效､简便地预测卒中后并发肺炎的发生,但是,该评分模型尚未得到广泛推广,并且我国卒中性肺炎的预测作用相关研究报道亦较少｡本研究分析了研究人群缺血性卒中后并发肺炎的危险因素,并运用A2DS2危险评分量表评估该研究人群缺血性卒中后并发肺炎的预测作用｡
1 资料与方法
1.1研究设计和病例选择
    查阅我院2010-12-2014-12神经科住院全部4466例脑卒中患者,其中有986例患者住院期间并发肺炎｡然后收集符合研究要求的缺血性卒中后肺炎病例,纳人标准:①卒中发病72 h内人院;②MRL/cT检查结果显示为急性脑梗死｡排除标准:①年龄<18岁;②MRI/cT检查结果显示为急性脑出血;③卒中发病前已经存在感染性疾病或者人院后存在肺部以外的其他部位的感染性疾病;④合并自身免疫性疾病或其他影响机体免疫功能的疾病;⑤MRL/cT检查无法确诊卒中类型｡其中,纳入研究的缺血性卒中后肺炎患者202例,同时在2010-12-2014-12每年各随机抽取缺血性卒中后未并发肺炎的患者共202例设为对照组,且对照组和卒中性肺炎组患者的研究纳入及排除标准一致｡
1.2缺血性卒中后并发肺炎的诊断标准
    缺血性卒中患者并发肺炎是根据2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》推荐的诊断标准进行诊断,即患者卒中入院后,胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变,同时合并2个以上临床感染症状:①发热38℃以上;②新出现咳嗽､咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴胸痛;③肺实变体征,和(或)湿哕音;④外周血白细胞计数(wBC)≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移｡同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病(如肺结核､肺部肿瘤､非感染性肺间质病､肺水肿､肺不张､肺栓塞等)｡
1.3 A2Ds2危险评分模型
    该评分模型总分为10分,评分指标分别为年龄(age)､房颤(atrial肺rillation)､吞咽障碍(dysphagia)､男性(male)和卒中严重程度(stroke severity)｡各项指标对应的分值为年龄≥75岁=1分,房颤=1分,吞咽障碍=2分,男性=1分;卒中严重程度:轻度(NIHss o-4分)=0分､中度(NIHSS 5—15分)=3分､重度(NIHSS≥16分)=5分｡
1.4 统计学处理
    所有采集的数据应用SPsSstatistics 20软件进行统计分析｡计量资料用均数±标准差(面±s)表示,计数资料应用数字和%表示｡应用单因素和多因素Logistic回归分析卒中性肺炎的危险因素｡运用ROC曲线分析评价A2Ds2评分对卒中后肺炎的预测作用,计算曲线下面积和95%cI｡所有统计P值均为双向,P<0.05为差异有统计学意义｡
2 结果
2.1一般资料
    缺血性卒中患者并发肺炎组及对照组各分别有202例纳入研究｡其中,肺炎组年龄为(72.38±12.33)岁,对照组年龄为(61.48±14.82)岁;肺炎组男性91例(45%),对照组男性73例(36%)｡
2.2缺血性卒中后并发肺炎的相关危险因素
2.2.1单因素回归分析
    结果表明,两组年龄､卒中程度(NIHSS评分)､胃管进食､吞咽困难､右侧大脑半球卒中､小脑卒中､房颤差异有统计学意义万方数据(P<0.01);两组血WBC､中性粒细胞百分比､红细胞计数､血红蛋白､血糖差异有统计学意义(P<0.01)｡见表1。表1 缺血性卒中性肺炎危险因素单因素Logistic分析.
2.2多因素Logistic回归分析
    为进一步确定卒中后肺炎的独立危险因素,选取单因素Logistic回归分析结果中,P<0.01的危险因素进行多因素Logistic回归分析结果表明,高龄､入院胃管进食､吞咽障碍､卒中程度(中度NIHSS 4-15分,重度NIHSS≥16分)､右侧大脑半球卒中及血WBc升高为卒中性肺炎的独立危险因素｡见表2｡表2缺血性卒中性肺炎危险因素多因素Logistic回归分析.
2.3 A2DS2危险评分预测卒中性肺炎效果分析
    本研究结果显示,肺炎组A2DS2危险评分为(5.51±2.06)分,而对照组A2DS2危险评分为(1.84±1.77)分,差异有统计学意义(P<O.001),见图1｡Roc曲线分析结果显示,缺血性卒中性肺炎A2Ds2评分的c值(c—statistic)为0.893(95%c1 0.86-0.926),差异有统计学意义(P<0.001),见图2｡
3 讨论
    脑卒中是威胁人们健康的重要疾病,随着我国人口老龄化程度日益加深,脑卒中发病率不断上升｡而卒中性肺炎是卒中患者常见且严重的并发症,卒中患者并发卒中性肺炎死亡率达10%,是卒中患者未并发肺炎死亡率的3倍,同时它也显著延长卒中患者的住院时间[8]｡本研究是基于缺血性脑卒中患者进行的回顾性临床研究,通过单因素和多因素Logistic回归分析结果显示,年龄､卒中严重程度(NIHSS评分)､吞咽障碍､胃管进食､右侧大脑半球卒中及血WBC升高是缺血性脑卒中性肺炎的独立危险因素｡
    近年来,基于既往研究确立的卒中性肺炎的危险因素,国外学者致力于构建危险评分模型以确定人院卒中患者并发肺炎的风险｡目前,国外研究应用较为广泛的主要是2012年Hoffmann等[7]基于德国15335例卒中患者病例制定评价卒中后肺炎风险的临床量表——A2DS2评分,与其他评分如IsAN评分､AIs—APS评分等相比,A2Ds2评分在危险指标纳入的简便性和预测的有效性方面都有一定的差距｡比如,Chumbler等[9]建立的3级评分模型未得到广泛的证实,其应用有效性尚需研究证实;Ji等[10]建立的ICH—APS评分纳入指标多达11项,且需要依赖多项辅助检查结果(如心室是否扩大､血肿量多少),而seUars等[11]｡建立的评分模型纳入指标(如简单智力评分和吞咽障碍)在常规临床路径中收集都较为复杂｡
    本研究结果表明,该A2DS2评分纳入的危险指标(高龄､吞咽障碍､卒中严重程度､男性､房颤)都和卒中后并发肺炎密切相关,且评分模型能够有效预测缺血性卒中后肺炎的发生,是一种可靠､简单的筛查缺血性卒中患者并发肺炎的评分模型｡本研究结果显示,A2DS2评分最佳截断值为3.5分;人院卒中患者A2DS2评分≥4分时,肺炎发生的敏感度和特异度分别为83.7%和82.2%,而A2DS2评分≥5分时,肺炎发生的敏感度和特异度分别是72.8%和92.6%,结果与Hoffmann等[7]的研究基本一致｡因此,当缺血性卒中患者人院时可依据A2Ds2评分模型予以简便危险评分,当A2Ds2评分≥4分时,临床上需要给予高度重视,并采取监测措施和有针对性预防肺炎的治疗｡A2DS2评分虽然已经多项研究证实其有效性,但目前尚未得到广泛推广,且国内外都无统一的危险评分模型用于临床评估｡既往研究构建的危险评分模型主要以简便､高效为前提,A2Ds2评分模型也是根据既往研究的危险因素而纳入五项评分指标｡本研究发现,其他危险指标如卒中部位(右侧大脑半球卒中)､实验室指标计数(血wBC)同样也是预测卒中后肺炎的独立危险因素,既往研究[12-13]也有这方面的报道｡右侧大脑半球卒中导致肺炎的发生可能和卒中诱导的免疫抑制有关｡Kemmling等[13]纠认为,右侧大脑半球和神经免疫功能密切相关,卒中患者右侧大脑半球病变免疫功能降低,肺炎的发生率明显较高｡研究[14-20]认为,右侧大脑半球卒中患者神经免疫应答功能减弱和交感神经系统功能增强,易导致免疫抑制和神经源性肺水肿而并发肺炎,而Tarkowski等[21]认为,右侧大脑半球也与T淋巴细胞活化有关,T淋巴细胞数量和活化下降使右侧大脑半球卒中患者易并发感染｡2015年,Amantea等[22]｡实验研究发现,右侧大脑半球卒中导致机体自身免疫系统遭到破坏,释放大量炎性因子如TNF､IL-1等,并发感染几率因此升高｡
    卒中患者血WBC升高可能预示严重的神经功能缺损｡早在1985年,Pozzmi等[26]对95例脑梗死患者在发病后3d内行血WBC检测,发现神经功能缺损严重和大面积梗死者血WBC上升,认为患者急性卒中期血wBC水平升高常提示卒中程度严重｡此外,国内有研究[24-25]表明,脑梗死患者急性期外周血wBC显著高于正常值,与卒中程度呈正相关｡这两项指标(右侧大脑半球卒中和白细胞计数)升高,都和卒中后并发肺炎密切相关,且在卒中患者入院时易于采集,将其纳入评分模型的危险指标,是否能在不降低简便性的同时,进一步构建更为精确和有效的评分模型,以提高我国卒中后并发肺炎高危患者的筛查率,仍需后续运用大规模样本研究｡本研究为回顾性病例分析,部分患者数据不全,外其他有些证实有效的评分其纳人的指标,在本顾性研究中未收集齐全,其在本资料应用的优劣法与A2DS2评分进行对比｡
    总之,本研究发现,年龄､卒中严重程度(中度SS5—15分,重度NIHSS≥16分)､吞咽障碍､入胃管进食､右侧大脑半球卒中､血白细胞水平升高缺血性卒中后并发肺炎的独立危险因素｡本研究进一步证实,A2Ds2危险评分能在临床上简便､地预测缺血性卒中患者并发肺炎的风险｡
参考文献
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