【摘要】 目的 探讨急性脑梗死患者卒中后肺炎与预后的关系｡方法 前瞻性收集2010年8 月至2014年8月于济南军区总医院神经内科住院的急性脑梗死患者,记录其年龄､性别､血清肌酐､空腹血糖､美国国立卫生研究院卒中量(NIHSS)评分､牛津郡社区卒中计划分型等基线资料｡按照 美国疾病控制中心的医院获得性肺炎的标准进行诊断卒中后肺炎｡在发病后180 d通过电话进行随 访,采用改良Rankin量表(mRS)评分对患者的预后进行评价(mRS评分≤2分为预后良好,mRS评 分>2分为预后不良)｡采用多元回归分析､卡普兰一迈耶曲线分析卒中后肺炎对预后的影响｡结果 共纳入1249例急性脑梗死患者｡其中,失访173例｡有卒中后肺炎组159例,无卒中后肺炎组 1 090例｡与无卒中后肺炎组相比,有卒中后肺炎组年龄大[(67±13)岁比(63±12)岁,P=o.000],梗死程度重[15(14)比4(4),P=0.000];患心力衰竭(12.58%比3.40%,P=0.000)､心房纤颤 (26.42%比8.81%,P=0.ooo)､心肌梗死(10.06%比5.05%,P=0.016)､复发性脑梗死(30.19%比 22.66%,P=0.045)､牛津郡社区卒中计划分型完全前循环型(46.54%比19.63%,P=0.000)､牛津郡社区卒中计划分型后循环型(39.62%比25.51%,P=0.001)比例高;发病时有意识障碍(60.38% 比9.27%,P=0.000)､吞咽困难(34.59%比19.89%,P=0.000)､呕吐(26.42%比8.81%,P= 0.ooo)､失语(35.85%比16.61%,P=0.000)的比例高｡预后不良组卒中后肺炎的患病率[29.37%  (111/378)]显著高于无卒中后肺炎组[3.73%(26/698)](P=0.000)｡卒中后肺炎是急性脑梗死患者发病后180 d内预后不良(OR=2.414,95%C/:1.336—4.361,P=0.004)､病死率高(OR=2.132, 95%C/:1.229-3.699,P=0.007)的独立预测因子｡合并卒中后肺炎的急性脑梗死患者发病后180d 的生存曲线和生存率低于未合并卒中后肺炎的急性脑梗死患者[62.04%(85/137)与93.29%(876/ 939);时序检验:x2=137.32,P=0.000]｡结论合并卒中后肺炎的急性脑梗死患者年龄大,梗死程度重;患心力衰竭､心房纤颤､心肌梗死的比例高;发病时有意识障碍的比例高｡卒中后肺炎是急性脑梗死患者发病后180 d内病死率､预后不良的独立预测因子｡
【关键词】卒中后肺炎;脑梗死;预后
    近年来,脑血管病已成为我国居民死亡率最高的疾病[1],其预后很重要｡缺血性脑血管病占急性脑血管病的80%｡卒中后肺炎是急性脑梗死患者的常见合并症,发病率在2.4%一47%之间[2-3];是急性卒中患者病死的主要原因[4],也是其转入长期护理中心的主要危险因素[5]｡但结果并不一致｡本研究旨在进一步研究卒中后肺炎对急性脑梗死患者预后的影响｡
对象与方法
一､研究对象
    收集2010年8月至2014年8月于济南军区总医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者｡诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[6]｡纳入标准:(1)发病在2周之内;(2)如果为复发性脑梗死,发病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分≤2分[7];(3)年龄≥18岁｡排除标准:(1)医源性或颅脑创伤并发脑梗死;(2)合并其他颅内病变(如硬膜下血肿､颅内肿瘤)､严重痴呆;(3)无症状性脑梗死;(4)患有影响肢体功能的骨关节疾病;(5)脑梗死发病前合并感染｡本研究得到济南军区总医院医院伦理委员会批准[批准文号:(2010)科研伦理审第(23)号],所有入组患者及家属均签署知情同意书｡   
二､研究方法
1.研究分组:将患者分别按有无卒中后肺炎､预后良好与否分组｡按照美国疾病控制中心医院获得性肺炎的诊断标准[8]诊断卒中后肺炎,简单地说:(1)有两项提示肺部感染的临床表现和实验室检查(包括发热､咳嗽和咳痰､肺部听诊哕音､新脓性痰､痰培养阳性结果)｡(2)有影像学检查的证实:即肺部CT和(或)x线检查显示新发片状､斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液｡
2.观测指标:脑梗死的分型､美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) [9]评分的计算及患者基线资料的获得方法参照本团队既往研究报道[10]｡记录 患者整个住院过程有无咳嗽､咳痰､新脓性痰､发热､ 肺部听诊哕音､痰培养､留置胃管､气管插管或切开､呼吸机辅助呼吸､胸部X线检查､胸部CT检查｡余基线资料在患者入院24 h内收集｡ 在患者发病后第180天进行随访,具体方法参见参考文献[10]｡患者的预后采用mRS评分进行评价(mRS评分≤2分为预后良好,mRS评分>2分为预后不良)｡ 对卒中后肺炎与发病后180dmRS评分的关系､卒中后肺炎与发病后180d病死的关系进行分析｡
三､统计学方法
    符合正态分布的计量资料采用x±s表示;不符合正态分布的计量资料用中位数(M)和四分位数间距(IQR)表示;计数资料采用百分比表示｡两组计量资料间的比较采用单因素方差分析或非参数检验,计数资料间的比较采用x2检验｡将各危险因素､人口统计学特征作为自变量和有无卒中后肺炎作为自变量,将mRS评分､病死率作为因变量,进行Spearman秩相关性分析,将指标中P<0.1的自变量与因变量进行多元Logistic回归分析｡同时进行卒中后肺炎组与无卒中后肺炎组的时序检验｡所有的P值均是双尾的,P<0.05表示差异有统计学意义｡
结 果
一､基线资料
    研究期间,共有1316例急性脑梗死患者人院,其中67例在脑梗死发病前合并感染;纳入1 249例｡患者按有无卒中后肺炎分组的患者具体基线资料见表1｡有20例患者人院24h内空腹血糖未得到,利用统计软件的缺失值替代功能进行替代｡与无卒中后肺炎组相比,有卒中后肺炎组年龄大,梗死程度重;患心力衰竭､心房纤颤､心肌梗死､复发性脑梗死､牛津郡社区卒中计划分型完全前循环型､牛津郡社区卒中计划分型后循环型比例高;发病时有意识障碍､吞咽困难､呕吐､失语的比例高(表1)｡159例卒中后肺炎患者发热125例(78.6%);嗽､咳痰或有新脓性痰53例(33.3%);肺部听诊音116例(73.0%);胸部X线或CT检查阳性发59例(100%)｡入院24 h白细胞计数为(10.9981)X 109/L,入院24 h白细胞计数>10×109/0例(50.3%);入院24 h中性粒细胞百分比为79%±11%;入院24 h中性粒细胞百分比>72%例(73.6%);发病到入院时间24 h(四分位数间1 h)｡159例卒中后肺炎患者有69例至少做痰培养,其中2例培养出正常菌群,余67例患培养出常见的细菌依次为:肺炎克雷伯杆菌见于例患者;鲍曼不动杆菌,27例;铜绿假单胞菌,例;大肠埃希菌,17例;嗜麦芽窄食单胞菌,9例数少于9例的未列出)｡
二､卒中后肺炎与mRS评分的关系
    1249例患者中,共失访173例｡得到了1076患者的mRS评分｡1076例患者有卒中后肺炎137例，无卒中后肺炎939例｡137卒中后肺炎组的性脑梗死患者的mRS得分隋况如下：O分:13例;1分:5例;2分:8例;3分:17例;4分:26例;5分:16例;6分:52例｡预后良好(mRS≤2分)26例;预后不良(mRS>2分)111例。939例无卒中肺炎组的急性脑梗死患者mRS得分情况如下:0分:341例;1分:154例;2分:177例;3分:123例; 4分:53例;5分:28例;6分:63例｡其中预后良好(mRS≤2分)672例;预后不良(mRS>2分)267例｡卒中后肺炎组患者预后不良的比例[81.02%(111/137)]显著高于无卒中后肺炎组[28.44%(267/939)](x2=145.082,P=0.000)｡按预后良好､预后不良分组的急性脑梗死患者基线资料见表2,预后不良组卒中后肺炎的患病率[29.37%(111/378)]显著高于无卒中后肺炎组[3.73%(26/698)](P=0.000)｡卒中后肺炎是急性脑梗死患者发病后180d mRS> 2分多元回归分析结果示:卒中后肺炎是急性脑梗死患者发病后180d内预后不良的独立预测因子[ OR=2.414,95%CI(1.336-4.361) ] (表3)｡
三､卒中后肺炎与病死率之间的关系
    研究期间,137例卒中后肺炎组的急性脑梗死患者共病死52例｡939例无卒中后肺炎组的急性脑梗死患者病死63例｡与无卒中后肺炎组的脑梗死患者相比,卒中后肺炎组的急性脑梗死患者生存率低[62.04%(85/137)比93.29%(876/939);时序检验:x2=137.32,P=0.000](图1)｡卒中后肺炎与脑梗死发病后180d内生存与否多元回归分析结果示,卒中后肺炎是急性脑梗死患者发病后180d内病死的独立预测因子[OR=2.132,95%CI(1.229—3.699)](表4)｡
讨 论
    急性脑梗死患者的预后很重要[11-12]｡Hilker等[13]前瞻性观察性研究了124例神经内科重症监护病房的急性卒中患者,发现伴卒中相关性肺炎的患者病死率高,预后差｡Aslanyan等[14]对“甘氨酸拮抗剂的神经保护作用的国际研究”数据库中1455例缺血性卒中患者进行研究发现,卒中后肺炎是缺血性卒中患者预后不良和病死的独立预测因子｡Popovic等[15]回顾性分析了133例缺血性卒中患者,发现卒中后并发感染是患者出院时预后不良或院内病死的独立预测因子｡Ovbiagele等[16]对加利福尼亚急性卒中原始数据库的663例患者进行分析,发现卒中后肺炎同患者住院期间病死和出院时生活自理能力差独立相关｡如上所述,这些研究有的局限于神经内科重症监护病房患者,有的是回顾性的,有的是对原有数据库的二次分析,有的未对出院后患者进行随访｡
    本研究从2010年8月至2014年8月,前瞻性纳入了1249例患者,其中失访173例,最终纳入1076例,并于发病后180d随访患者｡研究发现:有卒中后肺炎的急性脑梗死患者预后不良的比例显著高于无卒中后肺炎者;预后不良急性脑梗死患者合并卒中后肺炎的比例显著高于预后良好者;卒中后肺炎是急性脑梗死患者发病后180d内预后不良的独立预测因子;是发病后180d内病死率高的独立预测因子｡合并卒中后肺炎的急性脑梗死患者发病后180d的生存曲线和生存率低于未合并者｡Westendorp等[17]等荟萃分析了137817例卒中患者,发现卒中与病死有关｡亦有不同报道,Vargas等[18]报道对抗生素的使用进行校正后,卒中后肺炎不是急性卒中患者(n=229)发病7d预后不良的独立预测因子(OR=0.9,95%C/:0.9-1.0)｡
    本研究中卒中后肺炎组同无卒中后肺炎组相比,年龄大,梗死程度重,患心房颤动､心力衰竭､心肌梗死､复发性脑梗死比例高;这同Popovic等[15]､Sellars等[19]､Vargas等[18]的队列特点一致或部分一致｡本研究有12.7%(159/1 249)的急性脑卒中患者诊断为卒中后肺炎,同Popovi6c等[15] (14.3%)､Chumbler等[20](10.4%)､Ovbiagele等[16](10%)的研究相近｡本研究痰培养示最常见的细菌依次为:肺炎克雷伯杆菌､鲍曼不动杆菌､铜绿假单胞菌､大肠埃希菌､嗜麦芽窄食单胞菌;同Chen等[21]的结果类似｡由于误吸是卒中后肺炎的重要原因之一,因此人们有理由相信口腔和鼻咽部的病原菌是其重要致病菌｡患者发生卒中后其口腔内的菌群迅速发生改变;与正常人相比,卒中患者口腔内定植的需氧革兰阴性杆菌显著增多[22]｡与以上观点相一致的是,本研究痰培养最常见的细菌:肺炎克雷伯杆菌､鲍曼不动杆菌､铜绿假单胞菌均为需氧革兰阴性杆菌｡
    本研究示,卒中后肺炎组的高脂血症的比例显著低于无卒中后肺炎组｡Rodriguez—Sanz等[23]报道,高密度脂蛋白胆固醇338.5 mg/dl是急性缺血性卒中患者感染并发症风险低的独立预测因子｡研究证明,富含甘油三酯脂蛋白(极低密度脂蛋白和乳糜微粒)能够结合细菌内毒素[即脂多糖(LPS)],减轻LPS的毒性,调节宿主对LPS的整体反应｡学者们推测,富含甘油三酯脂蛋白是先天免疫反应系统的组成成分[24]｡先天免疫系统是机体防御入侵微生物的第一道防线｡研究证明,高密度脂蛋白胆固醇亦是先天免疫系统的组成成分,能抗细菌､病毒､寄生虫感染｡研究提示,高密度脂蛋白胆固醇作为一个平台,聚集了强有力的免疫调节复合物,从而发挥其抗感染作用ⅢJ｡合物,从而发挥其抗感染作用[25]｡
本研究中卒中后肺炎组患者的空腹血糖水平显著高于无卒中肺炎组｡高血糖[26]会影响促炎性细胞因子的分泌;影响多形核白细胞的黏附､趋化和吞噬功能,抑制其杀菌活性;影响T细胞的功能;从而增加患者对感染的易感性｡卒中后肺炎的发病机制[27]一是误吸;二是急性脑梗死并发的免疫抑制｡卒中使处于平衡状态的神经系统和免疫系统相互作用遭到破坏｡大脑和免疫系统的相互作用与急性脑卒中患者的功能转归有关｡卒中后免疫抑制使卒中患者对其最常见并发症一感染的易感性增加｡有研究示:局灶性脑缺血后3d,小鼠开始有自发性肺炎和败血症,局灶性脑缺血诱导大量淋巴细胞的凋亡,和T辅助细胞1向分泌细胞因子的T辅助细胞2的转化｡局灶性脑缺血后脾脏和胸腺等次级淋巴器官萎缩｡局灶性脑缺血后单核细胞计数和功能也受损｡卒中后免疫抑制在卒中发生几小时后开始,可持续数周｡本研究存在不足:为单中心研究,173例患者失访,有选择偏倚｡
    总之,我们发现卒中后肺炎是急性脑梗死患者预后不良和病死率的独立预测因子｡积极治疗急性脑梗死患者合并的卒中后肺炎,有重要意义｡
参考文献
[1]吕传真,周良辅.实用神经病学[M].4版.上海:上海科学技术出版社,2004:144一151.
[6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146—153.DOI:10.3760/ema.j.issn.1006-7876.2010.02.022.
[10]李慎军,郭洪伟,王树才,等.共存版与急性脑梗死长期预后的关系[J].中华神经科杂志,2014,47(8):558-561.DOI:10.3760/cma.i.issn.1006-7876.2014.08.010｡
[11]李慎军,胡怀强,胥文娟,等.慢性肾脏病与急性脑梗死患者长期预后的关系[J].中华神经科杂志,2015,48(4):279-283.DOI:10.3760/cma.i.issn.1006-7876.2015.04.005.[12] [12]李慎军,王树才,唐吉刚,等.急性脑梗死患者贫血与预后的关系[J].中华神经科杂志,2015,48(8):652-656.DOI:10.3760/cma.i.issn.1006-7876.2015.08.005.