[摘要]目的：研究快通道心脏麻醉对心脏手术患者心肌氧化损伤、炎症反应以及神经相关肽的影响。方法：将60例接受心脏瓣膜手术的风湿性心脏病患者随机分为快通道组(，z一30)和常规组(咒一30)，分析两组患者的心肌损伤指标、线粒体氧化应激指标、炎症反应指标以及神经相关肽。结果：两组患者T2一T4时间点的cTnI含量均呈升高趋势且快通道组的升高趋势弱于常规组；快通道组心肌组织中SOD含量以及线粒体的三态呼吸功能、呼吸控制率、磷氧比值高于常规组，MDA含量低于常规组；快通道组患者血浆中TNF-a、IL-6、IL-8、NSE、S100t]、A|3含量低于常规组。结论：快通道心脏麻醉能够够保护心肌细胞、减轻线粒体氧化应激、缓解炎症反应、改善神经功能，是心脏手术理想的麻醉方式。
[关键词]快通道心脏麻醉；氧化应激；线粒体；炎症反应
心脏手术是临床治疗先天性心脏病、风湿性心脏病常用的手术方式，术中结扎血管并再次开放的操作会导致心肌细胞发生缺血再灌注，在这一过程中会大量产生的氧自由基并造成氧化应激损伤，进而影响心肌细胞的功能。在手术过程中，需要通过有效的麻醉方式来保护心肌细胞免受氧化应激损伤，同时不会影响麻醉深度并导致神经功能损伤。快通道心脏麻醉是近年来新发展起来的麻醉理念，通过舒芬太尼以及七氟醚等麻醉药物的使用来改善麻醉效果并增加麻醉深度的可控性‘1I。在下列研究中，分析了快通道心脏麻醉对心脏手术患者心肌氧化损伤、炎症反应以及神经相关肽的影响。现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
经伦理委员会批准后取60例接受心脏瓣膜手术的风湿性心脏病患者进行研究，明确风湿性心脏病的诊断并且符合手术指征，ASA分级II级或III级，排除自身免疫性疾病患者、合并肝肾肺功能不全的患者。根据麻醉方式不同随机分快通道组(”=30)和常规组(n一30)。
1．2麻醉方法
快通道组术前半小时给予东莨菪碱0．3mg和哌替啶1mg／kg肌肉注射，麻醉诱导时给予舒芬太尼1弘g／kg、顺式阿曲库铵0．1～0．2mg／kg、丙泊酚10～20mg／kg、依托咪酯乳剂0．1～0．3mg／kg、咪唑安定0．1～0．2mg／kg，经鼻气管插管后给予2％～3％七氟醚吸入，切皮前和开胸前各追加给予舒芬太尼1pg／kg，关闭胸腔后调节七氟醚浓度至1％。常规组术前半小时给予东莨菪碱0．3mg和哌替啶1mg／kg肌肉注射，麻醉诱导时给予芬太尼5～10弘g／kg、顺式阿曲库铵0．1～0．2mg／kg、丙泊酚10～20mg／kg，气管插管后给予芬太尼5pg／(kg·rain)、丙泊酚10肛g／(kg·rain)持续微泵注入。
1．2检测方法
1．2．1血浆标本采集及指标测定方法与动脉阻断前(T1)、动脉开放后15min(T2)、30min(T3)、60min(T4)、180rain(T5)时，采集肝素抗凝血，离心后得到血浆标本，采用Elisa方法测定T1～T5时间点的cTnI含量以及T5时间点的TNF-a、IL一6、IL一8、NSE、S100p、At?含量。1．2．2心肌组织中氧化应激指标测定方法体外循环结束后，取左心耳处心肌组织适量，采用硫代巴比妥酸盐试剂盒测定MDA含量、黄嘌呤氧化酶试剂盒测定SOD活性。
1．2．3线粒体呼吸功能测定方法采用Clark氧电极法测定线粒体的呼吸耗氧情况，呼吸反应的介质为225mmol／L的甘露醇、75mmol／L的蔗糖、10mmol／LKCl、200retool／LTris—HCI、3mmol／L磷酸钠、0．1mmol／LEDTA，在反应体系中加入1mmol／L谷氨酸以及0．1mmol／L苹果酸后启动线粒体呼吸过程，加入200nmol／LADP后启动三态呼吸，当反应曲线出现明显拐点后进人四态呼吸，计算三态呼吸率、呼吸控制率以及磷氧比值(P／O)。
1．3统计学处理
采用SPSS21．0软件进行统计分析，两组间比较采用t检验、组内不同时间点的比较采用重复测量方差分析。按照P<o．05判断差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者血浆cTnI含量及变化趋势两组患者血浆cTnI含量及变化趋势，见图1和表1。
T1时间点，两组患者的cTnI含量无差异(P>0．05)；与T1时间点比较，两组患者T2一T4时间点的cTnI含量均呈升高趋势，组内不同时间点的比较有差异(P<0．05)；T2一T4时间点，与常规组比较，快通道组血浆中cTnI含量均显著降低，两组间同一时间点的比较有差异(P<0．05)。
表1两组患者不同时间点的cTnl含量比较(r±5)
图1两组患者血浆cTnl含量的变化趋势图
2．2两组患者的线粒体氧化应激损伤指标
两组患者的线粒体氧化应激损伤指标见图2和表2。
图2为两组患者心肌组织中氧化应激相关分子的含量：快通道组心肌组织中SOD含量高于常规组、MDA含量低于常规组；表2为两组患者心肌组织中线粒体功能指标：快通道组心肌组织中线粒体的三态呼吸功能、呼吸控制率、磷氧比值均高于常规组。
图2两组患者心肌组织中氧化应激相关分子的含量
表2两组患者心肌组织中线粒体呼吸功能指标(i±s)
2．3两组患者炎症反应指标和神经相关肽的含量两组患者炎症反应指标和神经相关肽的含量见表3。炎症反应指标包括肿瘤坏死因子(TNF-a)、白细胞介素一6(IL一6)、白细胞介素一8(IL一8)；神经相关肽包括神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100_B蛋白(S]00／!!)、p淀粉样蛋白(Ap)。具体分析结果如下：快通道组患者血浆中TNF—a、IL一6、1L8、NSE、S100p、Ap含量低于常规组。
表3两组患者炎症反应指标和神经相关肽的比较(st---s)
3讨论
快通道麻醉是新近发展起来的一项麻醉技术，具有术中麻醉深度可控性强、术后苏醒速度快的优势，有利于早期拔管、缩短ICU留观时间、促进术后恢复心]。近年来，快通道心脏麻醉被越来越多的用于心脏手术，国内外学者的相关研究也已证实该麻醉方式对于稳定术中生命体征、促进术后恢复的积极价值∞J。目前，有关快通道心脏麻醉的研究多数集中在术中生命体征等宏观指标以及术后恢复速度等主观指标，对于该麻醉方式如何调控机体功能的潜在分子靶点仍未阐明。在实施快通道心脏麻醉的过程中，使用舒芬太尼替代芬太尼，该药物对“阿片受体的亲和力是芬太尼的10倍以上且更加容易穿透血脑屏障以及细胞膜，麻醉镇痛效应更强且呼吸抑制作用较弱，能够满足心肌氧供H]。此外，舒芬太尼还兼具舒张血管平滑肌、降低血管阻力的作用，有利于术中生命体征的平稳墨。。术中麻醉维持的药物选择了七氟醚，麻醉效果确切且清除较快，能够提高麻醉深度的可控性，进而避免过度麻醉所造成的心脏损伤和神经功能损伤[6]。心脏手术中血管的阻断和开放会造成心肌局部发生缺血和再灌注，进而通过氧化应激损伤、炎症反应损伤等途径来造成心肌细胞破坏。心肌细胞中存在丰富的酶类和结构蛋白，当细胞发生损伤和破坏时，胞浆中多种分子会释放进入血浆。cTnI是肌钙蛋白的一种亚型，特异性存在于心肌细胞中，血浆中cTnI含量能够准确反映心肌细胞损伤的程度。我们对不同时问点血清cTnI含量的分析显示，两组患者的cTnI含量在主动脉开放后均呈升高趋势，且快通道组cTnI含量的升高趋势弱于常规组。这就说明快通道心脏麻醉的心肌保护效应优于常规麻醉。
心肌缺血再灌注后会在局部产生大量的氧自由基并通过氧化应激损伤的方式来破坏心肌细胞口]。心肌线粒体是氧自由基损伤的重要靶点，氧自由基能够直接破坏线粒体膜结构中的蛋白成分和脂质成分，干扰线粒体的呼吸功能并造成ATP生成障碍、心肌细胞供能不足[8]。在心肌线粒体发生氧化应激的过程中，胞浆中还原物质SOD被大量消耗、而脂质过氧化反应产物MDA大量产生[9]，同时伴有线粒体呼吸功能过程障碍[1。‘11j。我们分别对氧化应激相关分子的含量及线粒体的呼吸功能进行了评价，结果显示：快通道组心肌组织中SOD含量以及线粒体的三态呼吸功能、呼吸控制率、磷氧比值均较高、MDA含量较低。由此能够反应快通道心脏麻醉对氧化应激反应的减轻作用以及线粒体呼吸功能的保护作用。手术过程中理想的麻醉方式不仅有助于保护心肌细胞，还能够有效的控制麻醉深度、避免麻醉程度过深所造成的神经功能损伤，同时也能够改善术后认知功能。炎症反应被认为是造成神经元损伤的重要途径之一，已有研究显示神经胶质细胞炎症介质的释放以及下丘脑周围的炎症反应与神经功能损伤密切相关[12I。TNF—a是炎症反应重要的启动因子，IL一6和IL一8是在炎症反应早期促进多种炎性细胞分化和激活的促炎因子[1⋯。炎症反应增强会造成神经元细胞以及神经胶质细胞中的NSE和SlOOp大量释放、AB大量蓄积，进而导致神经功能损伤、增加术后发生认知功能障碍的风险[14’15[。我们对手术后血清中炎症反应指标和神经相关肽的分析可知，快通道组患者血清中TNF一Ⅱ、II．一6、lI。一8、NSE、S100p、AG含量低于常规组。通过以上的讨论和分析，我们认为快通道心脏麻醉是心脏手术理想的麻醉方式，因为该麻醉方式能够更为有效的保护心肌细胞、减轻线粒体氧化应激、缓解炎症反应、改善神经功能。
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