【摘要】目的 探讨不同剂量辛伐他汀对老年2型糖尿病患者急性心肌梗死PCI术后心功能及远期疗效的影响。方法 研究对象为68例2型糖尿病伴急性心肌梗死并行PCI的老年患者，随机分成两组，每组34例。均接受原降糖及急性心肌梗死治疗方案，治疗组再予辛伐他汀20mg/d治疗，强化组予辛伐他汀40mg/d治疗。检测治疗前及治疗后6个月血脂水平、心肌损害及炎性标志物、左心室功能，并长期随访观察生存情况。结果 与治疗前比较，胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平均显著降低(P＜0.01)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、脑尿钠肽（BNP）以及超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平均显著降低(P＜0.01)，室间隔厚度(IVST)、左室射血分数(LVEF)明显升高(P＜0.05)，左心后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末内径(LVEDD)明显降低(P＜0.05)；与治疗组比较，强化组TC、TG以及LDL-C水平较低(P＜0.01)，CK-MB、cTnT、BNP以及hs-CRP水平较低(P＜0.01)，LVEF较高(P＜0.05)，LVPWT、LVEDD较低(P＜0.05)，远期生存率较高(P＜0.05)，药物不良反应无差异(P＞0.05)。结论 40mg高剂量辛伐他汀可有效改善老年2型糖尿病患者急性心肌梗死PCI术后左心功能及血脂水平，提高远期生存情况，药物不良反应较少，可靠安全。
关键词：急性心肌梗死PCI术后；辛伐他汀；心功能；远期疗效
急性心肌梗死(AMI)主要由于冠状动脉粥样硬化的斑块破裂[1]，从而引起血栓性阻塞，最终导致心肌缺血而坏死。糖尿病患者脂质代谢紊乱是引起心血管并发症的主要原因，发生AMI危险性较正常人高出3～5倍[2]，且预后较差。目前，AMI最有效的治疗方法是急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)[3]。AMI患者接受PCI术后，积极进行二级预防治疗可有效改善预后。不稳定斑块破裂并继发血栓形成是AMI发生的主要机制[4]，因此调控血脂及稳定斑块对于防治AMI有极其重要的作用。既往有研究报道，辛伐他汀具有降脂及抗颈动脉粥样硬化的作用[5]，并对急性冠脉综合症的预后有影响[6]。近几年，国内外关于不同剂量辛伐他汀对老年2型糖尿病患者急性心肌梗死PCI术后心功能及远期疗效影响的研究较少。因此本文将经不同剂量辛伐他汀治疗老年2型糖尿病伴急性心肌梗死PCI术后患者，探讨其对心功能及远期生存情况的影响，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料 研究对象为2010年1月——2010年12月在我院心内科诊治的68例老年2型糖尿病伴急性心肌梗死患者，均接受PCI治疗，依据随机数字表法分成两组，每组34例。治疗组男19例，女15例，年龄60～72岁，平均(62.48±8.16)岁，空腹血糖(6.86±0.85)mmol/L，发病至PCI时间(4.82±0.56)h，平均置于支架数目(1.21±0.16)枚，左心室射血分数(LVEF)(43.71±4.50)%；强化组男18例，女16例，年龄60～73岁，平均(62.61±8.27)岁，空腹血糖(6.91±0.88)mmol/L，发病至PCI时间(4.91±0.61)h，平均置于支架数目(1.23±0.17)枚，左心室射血分数(LVEF)(43.68±4.62)%。两组在性别、年龄、空腹血糖、PCI术及左心室功能等临床资料比较无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：均经临床诊断为2型糖尿病，并符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中有关急性心肌梗死的诊断标准；均接受PCI治疗，预计存活时间超过1年；年龄在60～75岁，空腹血糖＜7.0 mmol/L；经本院医学伦理会审核通过，本人或家属获知情同意，自愿参与研究。排除标准：先天性心脏病以及心脏瓣膜病或有PCI术病史；伴有周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病者；合并全身急慢性感染或免疫系统性疾病者；肝、肾功能不全或存在辛伐他汀用药禁忌者；入选前1周曾服用炎症抑制药物如非甾体类抗炎药、阿片类药物等；凝血机制存在障碍，依从性差或随访失联者。
1.2方法
所有患者2型糖尿病治疗均采用原始治疗方案，并嘱适当饮食及运动。急性心肌梗死治疗方案均采用中华医学会心血管分会推荐治疗方案，给予硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、低分子肝素以及硝酸酯类等药物。治疗组予辛伐他汀(舒降之,Merck Sharp & Dohme Limited生产,国药准字J20090001)口服20mg/d治疗，强化组给予辛伐他汀口服40 mg/d治疗。
1.3观察指标
1.3.1血脂水平 在治疗前及治疗后6个月，采集所有患者晨起空腹静脉血，经免疫透射比浊法测定胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。
1.3.2心肌损伤及炎性标志物 采用免疫抑制法测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，电化学发光法测定心肌肌钙蛋白T（cTnT）及脑尿钠肽（BNP）水平，酶联免疫吸附法测定超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。
1.3.3左心功能 治疗前及治疗后6个月所有均接受美国GE彩色多谱勒超声心动图仪评估左心功能，主要检测室间隔厚度(IVST)、左心后壁厚度(LVPWT)以及左室舒张末内径(LVEDD),计算左室射血分数(LVEF)，并以上数值均取连续3个心动周期的平均值。
1.3.4药物不良反应 所有患者在服药期间密切监测肝、肾功能等指标以及横纹肌溶解，出现下列任何一项停止服药：TC＜2.6mmol/L；肌痛并CK≥960 U/L；ALT≥120 U/L；Scr≥221 mmol/L。
1.3.5远期生存 对研究对象进行密切电话或门诊随访，截止日期为2015年8月，观察记录患者生存情况，并计算其生存率。
1.4统计方法 采用spss17.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用c2检验，两组间生存率对比采用Kaplan-Meier法，经Log-rank检验两组生存率发生是否有统计学意义,以P＜0.05有统计学意义。
2 讨论
急性心肌梗死(AMI)是常见的心脏病变，起病急，一旦发生极易威胁人们生命健康。冠脉中单一分支或多数分支出现缺血，大大影响心肌的血流灌注，将会导致心肌细胞缺氧缺血甚至死亡。AMI主要由于缺血引起的急性组织损伤，同时也是致死的原因[8]。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，合并糖尿病的AMI患者多见于冠状动脉多支血管及弥漫性病变[9]，且预后往往较差。循证医学研究证实：他汀类药物能有效降低心血管疾病的发生率及死亡率。辛伐他汀是常用的一线调脂、降脂的他汀类药物，临床效果比较显著[10]。其作用机制是通过对3-甲基3-羟基戊二酰辅酶A还原酶的特异性抑制作用[11]，抑制或降低TC合成速度，提高低密度脂蛋白的含量，从而降低血清TC、LDL-C水平，达到调脂、降脂的目的。
血脂代谢异常对心肌梗死的发生、发展过程中有重要作用，在中国成人血脂异常防治指南中明确提出：冠心病患者应将LDL-C降至2.59mmol/L水平以下。强化组TC、TG及LDL-C水平显著低于治疗组(P＜0.01)，且hs-CRP水平也较低(P＜0.01)，可能与辛伐他汀减轻斑块内炎症反应及氧化应激等有关。研究显示：强化组心肌损伤标志物CK-MB、cTnT及BNP水平均显著低于治疗组，提示辛伐他汀对AMI患者PCI术后心肌具有保护作用。CK-MB、cTnT是目前较好的心肌坏死标志物，BNP水平可预测AMI患者预后情况。辛伐他汀通过激活线粒体ATP的K+通道及改善内皮细胞功能[12]，减少活性氧簇的生成，从而改善心肌血流灌注，减轻心肌损伤。
AMI患者PCI术后左心室重构是心衰发生的预兆，也是病死率的一个重要预测因素。与治疗比较，强化组患者LVPWT、LVEDD较低(P＜0.05)，LVEF较高(P＜0.05)，佐证了辛伐他汀可改善及逆转心肌梗死后左心室重构。目前关于辛伐他汀防治AMI患者心室重构机制，尚未完全清楚。可能不仅仅与调脂肪有关，还与阻断甲羟戊酸途径及减少NO的合成，发挥抗炎、抗氧化以及抑制胶原合成等多方面有关[13]。此外，辛伐他汀可升高sFlt-1水平并降低VEGF、PIGF水平[14],促进AMI患者后期左心室功能的恢复。在药物不良反应比较上，两组未见明显差异(P＞0.05)，提示高剂量辛伐他汀有较好安全性。但我国食品药品监督管理局发布高剂量辛伐他汀致罕见横纹肌溶解风险[15]，且当剂量超过20mg时风险将大大增加，因此在应用高剂量辛伐他汀时应高度警惕其毒副作用。在长期随访过程中，强化组患者生存率明显高于治疗组(P＜0.05)，提示高剂量辛伐他汀能有效提高AMI患者PCI术后生存状况，可能不仅受益于降脂、稳定斑块的作用，还与其改善血糖水平有关。
通过对68例老年2型糖尿病伴急性心肌梗死PCI术后患者的治疗，发现40mg高剂量辛伐他汀更能显著降低血脂水平及心肌损伤标志物水平，同时明显改善PCI术后左心室功能，并利于心肌的保护及预防心室重构，且提高远期患者生存质量，值得临床借鉴及推广。但随着辛伐他汀剂量的增加，与老年2型糖尿病患者急性心肌梗死PCI术后心功能和远期疗效是否有一定的相关性，有待进一步的探讨及验证。
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