摘要 背景：切开复位钢板内固定及闭合复位髓内钉内固定技术是治疗肱骨近端两部分骨折的常用方法，但对于哪 种内固定更好仍然有很大争议。 目的：应用 Meta 方法分析髓内钉与锁定接骨板治疗肱骨近端 2 部分骨折的疗效。 方法：通过计算机检索 PubMed、SCI、Embase、Cochrane 图书馆及中国生物医学数据库、维普信息数据 库、万方数据库、中国期刊全文数据库，有关髓内钉与锁定接骨板治疗肱骨近端两部分骨折的随机对照和半 随机对照试验，应用 RevMan 5.2 统计学软件对两种治疗方式的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术 后并发症(异位骨化、内固定疼痛、螺钉切出、肱骨头坏死)、术后肩关节 Constant 评分等进行 Meta 分析。 结果与结论：共纳入临床对照试验 6 个，共 259 例患者，其中接受髓内钉治疗 131 例，锁定接骨板治疗 128 例。Meta 分析显示：髓内钉与锁定接骨板治疗肱骨近端两部分骨折的骨折愈合时间、异位骨化并发症发生率、 术后内固定部位疼痛发生率、肱骨头坏死发生率、术后总体并发症发生率及术后肩关节 Constant 评分比较差 异无显著性意义，但髓内钉治疗肱骨近端两部分骨折的手术时间、术中出血量、术后螺钉切出率明显少于锁 定接骨板治疗(P<0.05)。结果表明对比锁定接骨板，髓内钉治疗肱骨近端两部分骨折可降低术后螺钉切出率。
关键词： 骨 科 植 入 物 ； 骨 植 入 物 ； 肱 骨 近 端 两 部 分 骨 折 ； 骨 折 固 定 ； 髓 内 钉 ； 锁 定 接 骨 板 ； 临 床 对 照 试 验 ； Meta 分 析 主题词： 假 体 和 植 入 物 ； 内 固 定 器 ； 临 床 对 照 试 验 ； 组 织 工 程
引言 Introduction 有研究表明，肱骨近端骨折约占全身骨折的5%[1-2]， 特别是在老年人群中，由于骨质疏松症，更容易发生肱骨 近端骨折[3-4]。目前对于肱骨近端骨折的治疗方法很多，主 要分为保守治疗与手术治疗，对于那些没有移位或移位很 小的骨折患者，保守治疗依然是较好的方法；对于骨折移 位明显需要手术的患者，内固定选择也是五花八门，如经 皮钢针固定、钢板、髓内钉、张力带、半关节置换等[5]。 因治疗效果受许多因素的影响，如骨折移位程度、患者功能 状态下的基本力线及患者职业与年龄等，再者特殊的解剖结 构及肩关节的特殊功能特点，治疗效果也各不相同。肱骨近 端两部分骨折是指骨折位于解剖颈，移位大于1cm或成角畸 形大于45°，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分[6]。切开复 位钢板内固定及闭合复位髓内钉内固定技术是治疗肱骨近 端两部分骨折的常用方法，但对于哪种内固定更好仍然有 很大争议[7]。实验的目的就是想通过询证方法比较髓内钉 与锁定接骨板治疗肱骨近端两部分骨折的疗效，比较两种 内固定方法的优点和局限性。
1 资料和方法 Data and methods
1.1 纳入标准 国内外于1966年至2016年6月发表的髓 内钉与锁定接骨板治疗肱骨近端NeerⅡ型骨折的对照研 究。
1.2 排除标准 讲座、文摘、技术、综述及述评类研究； 无法获得全文的文献、重复发表的文献、非临床研究、无 对照研究的文献；随访期不足1年；研究对象合并其他严重 影响骨折愈合的疾病等。
1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、 术后并发症(异位骨化、内固定疼痛、螺钉切出、肱骨头坏 死、术后肩关节Constant评分等。
1.4 检索策略 应用计算机检索PubMed(1966年至2016 年6月)、Embase(1966年至2016年6月)、Cochrane图书馆(2016年6月)及中国生物医学数据库(1979年至2016年6 月)、维普信息数据库(1989年至2016年6月)、万方数据库 (1982年至2016年6月)。手工检索中、英文已发表的文献 和会议论文，向本领域专家、器械厂商索要尚未发表的研 究。 文献检索无语种限制。英文检索词为“locking intramedullarynail， lockingplates， PHILOS， PHN， LPHP， two part surgical neck fracture ， Two-Part Proximal Humerus Fractures”，中文检索词为“髓内钉，锁定钢板， 肱骨近端内锁定系统，肱骨近端髓内钉，肱骨近端锁定钢 板，肱骨近端2部分骨折，neerⅡ型肱骨近端骨折”。
1.5 评价方法[8-9] 由2个评价员独立选择研究并仔细阅 读相关全文并提取资料数据，遇到有分歧时，进一步参考 原文献并协商解决。根据随机分配的方法、隐蔽分组、盲 法、失访来评价纳人研究的方法学质量。随机分配的质量 分3个等级：
1.6 统计学分析 统计软件用Cochrane协作网提供的 Revman 5.2。采用 χ 2检验对各研究间的异质性进行分析 (以P<0.1为检验水准)，并根据I2判断异质性的大小。

2 结果 Results
2.1 研究病例特征 纳 入 文 献 的 方 法 学 质 量 ：共纳入6个研究[11-16]，其纳入 研究的真实性为1个为A级， 5个为C级，见表1。
表 1 纳入文献的方法学质量 Table1 Methodological qualityof the includedstudies
纳 入 文 献 的 研 究 特 征 ：6个研究中共259例患者，其中 接受髓内钉治疗者131例、锁定接骨板治疗者128例，各研 究特征见表2。
表2 纳入髓内钉与锁定接骨板治疗肱骨近端两部分骨折文献的研究 特征
2.2 Meta分析结果
2.3 发表偏倚 研究发表偏倚会导致Meta分析纳入文献 不完全，不能够真实反映待评价问题的真实情况。目前最 常用的偏倚检测方法有失安全系数法和倒漏斗图法，研究 以漏斗图判断是否存在潜在偏倚。在以两种不同内固定手 术术后骨折愈合时间观察指标的研究中，漏斗图中未发现 明显不对称，表明不存在明显的发表偏倚，见图10。
3 讨论 Discussion
循证医学Meta分析被业内公认为是一种客观评价和 寻找解决某一特定临床问题的综合研究结果分析的最佳手 段，也被业内视为是最高级别的证据[17]。研究应用Meta分 析方法，对国内外发表的关于应用髓内钉与锁定接骨板治 疗肱骨近两部分骨折的比较研究进行了全面系统的检索， 包括回顾性分析、队列研究、随机对照试验或非随机对照 试验研究，尽可能多的检索文献，提高检验效能，使得出 的结果更加可靠。共纳入6个研究，1个为A级，5个为C级， 代表性尚好，各研究均有明确的纳入和排除标准，各研究 间同质性较高，在年龄，各组男女比例，损伤严重程度评 分等基线水平比较差异无显著性意义。 Meta分析结果显示，选择闭合复位髓内钉内固定术的手术时间和出血量要比传统的切开复位钢板内固定要少， 与毕红宾等[11-12，18]研究一致。这与髓内钉技术是微创手术、 手术切口小、血管破坏少有关[13]。但在骨折愈合时间方面 两种内固定的选择并没有差别，这与平时考虑的创伤小、 对血液供应破坏较小且能提供相对稳定固定强度的髓内 钉，能够使骨折较早发生愈合，选择髓内钉的理由有区别， 造成这种偏向性可能与这方面研究过少有关；这与Foruria 等[19]研究一致，认为锁定钢板和髓内钉在处理肱骨近端骨 折时动态抗扭转和静态抗扭转性能无差异，两种固定都能 提供稳定的生物力学固定，以维持早期的骨折愈合。但 Yoon等[20]通过对比目前应用于肱骨近端所有型号的髓内 钉与钢板结果显示，髓内钉在稳定性和坚硬性方面要比钢 板生物力性好，表现在临床结果方面的差别有待于进一步 研究。但Papakonstantinou等[21]研究表明，在肱骨近端骨 折也有8.2%的不愈合率及23.9%延迟愈合率的发生，也引 起了人们在实际临床工作中的高度注意。两组总的术后并 发症风险方面比较差异无显著性意义(P=0.25)，这与 Foruria等[19]研究一致；但在进行单项研究时，异位骨化、 内固定部位疼痛、肱骨头坏死率等方面没有差别，这与 Lekic等[15]研究结果一致。但在螺钉切出发生率方面，髓内 钉要比钢板要少，这与Konrad等[22]研究一致，与钢板的工 作原理有关，钢板是偏心固定，容易发生螺钉切出[23]，但 这并不影响术后患者关节的功能。在术后Constant评分方 面，两者没有区别，这与Trepat等[24]研究一致。造成这种 现象可能与手术技巧有关[14，25-28]。 令人遗憾的是文章纳入的随机对照试验较少，多数是 回顾性研究，只有1篇文献研究的证据等级是1级，5篇文 献研究的证据等级是3级，缺乏可靠的随机对照试验及前瞻 性临床研究，偏倚或混杂因素难以得到有效控制，临床评 价效能可能降低，有存在发表偏倚、选择偏倚、实施偏倚 和测量偏倚等的可能，倒漏斗图显示纳入文献基本在 95%CI内，文章具有一定的参考价值，但对其结果及应用 应持审慎态度。如果以后有这方面更多的临床随机对照试 验，那么将会得出可靠的结论。再者此研究无法考察各个 研究对象对每个器械的使用情况及评价术者的技术水平与手术熟练程度，故可能造成临床的异质性，对Meta分析论 证强度和结论的可靠性造成影响。再者，研究纳入文献的 研究对象259例患者，其中接受髓内钉者131例，锁定接骨 板者128例，远远没有达到循证医学多中心研究、大样本 量的要求。对这样小样本量文献研究进行Meta分析得出的 结论应谨慎对待，若以后有新的临床随机对照研究，很可 能会改变研究的结果。 总之，Meta分析显示对于治疗肱骨近端两部分骨折， 髓内钉要比钢板在手术时间和出血量及螺钉切出方面有明 显优势，但在骨折愈合时间、术后并发症及术后功能 Constant评分方面没有证据证明有差别。
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