医疗保险是一个世界性的问题，各国都在努力寻求一种适合自己国情、高效、公平的医疗保险模式。中国居民对医疗保险的关注远远大于其他社会保障体系。如何有效扩大医疗保险覆盖面，使最大人群能够享受医疗保险，是我国亟待解决的社会问题。管理医疗已成为世界各国广泛关注的医疗保险发展方向，因为它在节约医疗费用和提高医疗质量方面取得了成果。中国只停留在管理医疗的介绍阶段。张晓天[2]、杨新民[3]、黄伟[4]等全面介绍了美国独特的医疗保险模式。兰玉溪[5]指出，引入管理医疗存在制度障碍。岳公正[6]分析了现阶段我国管理医疗保险的结构性特点，但管理医疗保险在我国缺乏系统的应用。本文将借鉴美国管理医疗风险管理模式，在深入分析中国医疗保险现有问题的基础上，提出全民社会医疗保险模式的理念。
一、美国管理医疗及其风险管理模式。
管理医疗是美国主导的医疗保险形式，社会医疗保险和大多数商业保险也采用了这种模式。管理医疗是指由保险人和医疗服务提供共同提供一定组织和形式的医疗保险形式。管理医疗的提供者可以是专业的医疗保险公司、私人非营利组织、医院组织和医生组织，其中最具代表性的是健康维护组织（HMO）、优先服务提供者组织（PPO）和服务点计划（POS）[7]。管理医疗的基本特点是：医疗保险机构与医疗服务供应商签订合同，形成相对密切的合作服务网络；保险机构向医疗服务提供商支付相对固定的医疗费用（定额支付）；医疗服务提供商向被保险人提供从预防保健到临床治疗的综合连续服务；被保险人在保险公司指定的医疗服务提供商处享受优惠待遇。
管理医疗在美国的发展并不是一帆风顺的。它一直受到各方的批评和抵制，特别是在医疗行业。然而，通过不断的实践和改进，其独特的风险管理模式逐渐得到医疗保险各方的认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务提供商签订合同的目的是为了防止自己承担对被保险人的责任而产生的风险。因此，美国的管理医疗是围绕保险公司的风险管理而进行的。保险公司收取被保险人的保费，承担被保险人生病的风险，相当于向被保险人出售买方期权，允许被保险人在生病时以事先确定的低价获得全套医疗服务。为了避免保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签订了合同，建立了一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定费用来维持该网络的运行，相当于保险人支付医疗网络维护费，购买买方期权，允许投保人在生病时以固定价格从该医疗网络获得治疗。保险公司通过购买医疗网络的买方期权来对冲投保人出售买方期权的风险。在这里，医院和医生已经成为保险公司防范风险的金融工具[8]。建立专业保险公司、建立医疗网络和与多名医生签订合同的管理医疗运营模式本质上是一种非常聪明的期权运营模式。管理医疗可以看作是保险公司利用期权思想管理风险的风险管理模式。
管理医疗模式以有效控制医疗费用的增长而闻名。医疗服务市场是由医疗服务提供商控制的卖方市场。除非医疗服务提供商积极参与，否则其他手段对该市场的控制和管理是有限的。管理医疗的本质是与医疗服务提供商签订合同，积极干预医疗行为，以达到降低成本支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为人头支付，即保险公司将定额支付给医疗服务提供商。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务；当医生收到固定费用时，医生倾向于减少服务，提高工作效率。根据美国卫生部公布的数据，管理医疗卫生维护组织（HMO）比传统按项目支付的医疗保险节省至少30%的费用。同时，保险公司不需要逐项审核详细的服务账单，以降低管理成本。
根据人头支付的原则，管理医疗按照人头支付的原则，充分调动了医疗服务提供商的主观能动性，提高了有限医疗基金的使用效率，实现了保险方实现成本控制，买方获得了更好的医疗服务，供应商获得了应有利益的双赢效果。
二是我国现阶段医疗保险的现状。
目前，由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，引发了社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心相关研究小组就发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，称中国医疗卫生体制改革基本不成功。根据世界卫生组织2002年世界卫生报告，中国和印度的穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药物，因为医院只能通过伪装增加检查费用和药品费用来养活自己[6]。由于医疗服务提供商对确定患者的疾病具有绝对权威，对实施具体治疗方案具有绝对决策权，医疗费用居高不下，成为制约医疗保险发展的瓶颈。
目前我国医疗保险存在以下问题。
1.基本医疗保险覆盖不足。
虽然目前的基本医疗保险覆盖了1亿多城镇职工和退休职工，但一些困难企业无法参加基本医疗保险，因为他们无法支付医疗保险费。据有关部门调查统计，约30%的国有企业确实难以参加保险，其中10%的困难企业根本无法参加保险[6]。基本医疗保险制度的覆盖范围主要是享受公共费用和劳动保险医疗的对象。该制度没有安排从事个人、私营和灵活就业的医疗保险。这一制度的一个趋势是保护相对富裕的人，而忽视弱势群体的基本保障。因此，如何扩大社会医疗保险覆盖面，将各类员工、员工家属和农民纳入保险范围，确保所有城乡居民都能获得基本医疗卫生服务，是实现社会公平、维护社会稳定的基本内容。
