【摘要】 目的：探讨后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的效果和安全性。方法：选择2012年5月-2015年9月笔者所在科室收治的肾上腺肿瘤患者40例，根据不同术式分为观察组和对照组，每组20例，对照组采用开放手术治疗，观察组采用后腹腔镜切除手术治疗，比较两组手术时间、术后进食时间、住院时间、输血及并发症发生情况。结果：观察组手术时间、术后进食时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组输血率低于对照组，输血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率低对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 后腹腔镜； 肾上腺肿瘤； 开放手术
中图分类号 R736.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）25-0041-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.25.019
肾上腺肿瘤可诱发高血压、电解质紊乱等，药物治疗很难获得痊愈，手术是其主要治疗手段[1]。肾上腺在腹膜后肾脏上级，开放式手术需行大切口才能获得满意的术野，手术入口邻近大血管且不易暴露，容易造成大出血，致使患者术后恢复慢，也影响了患者对该病手术治疗的信心[2]。腹腔镜肾上腺手术术野清晰，可充分显露肾上腺，利于手术操作，减少了组织损伤，从而利于术后恢复。2012年5月-2015年9月笔者所在科室收治肾上腺肿瘤患者40例，其中20例采用后腹腔镜手术治疗，余下20例采用传统开放手术治疗，本研究通过对比两种手术治疗效果，以探讨后腹腔镜手术在肾上腺肿瘤治疗中的有效性和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年5月-2015年9月笔者所在科室收治的肾上腺肿瘤患者40例，根据不同术式分为观察组和对照组，每组20例。观察组男8例，女12例；年龄15～74岁，平均（42.5±3.3）岁；左侧9例，右侧10例，双侧1例；肿瘤直径3～16 cm，平均（5.1±2.2）cm；肾上腺囊肿3例，肾上腺腺瘤11例，嗜铬细胞瘤3例，肾上腺神经细胞瘤1例，肾上腺髓质脂肪瘤1例，肾上腺皮质增生1例。对照组男7例，女13例；年龄16～75岁，平均（43.0±3.1）岁；左侧9例，右侧10例，双侧1例；肿瘤直径4～17 cm，平均（5.2±2.4）cm；肾上腺囊肿4例，肾上腺腺瘤10例，嗜铬细胞瘤2例，肾上腺神经细胞瘤1例，肾上腺髓质脂肪瘤1例，肾上腺皮质增生1例，肾上腺癌1例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用传统开放手术治疗。观察组采用后腹腔手术治疗，手术操作如下：于12肋缘下与腋后线交汇点下方1～2 cm处行一长约2 cm的切口，钝性分离各肌层至腰背筋膜，以食指紧贴腰大肌把腹膜向前推开，扩大腔隙，置入自制手套作环囊扩张器，注入空气500 ml，持续5 min，空气放完毕取出环囊扩张器，将腹腔镜置入，充气维持气压l2～15 mm Hg，另取2个孔，1个在腋前线与第10肋交界点下缘2 cm，第2个在腋中线与髂嵴交界点上2 cm，此2孔可用腹腔镜观察穿刺针位置，避免腹膜被损伤，肋缘下1孔置入超声刀，1孔置入钳子。沿腰大肌向上分离肌肉至膈肌下，确定肾上极后，剥离肾周脂肪囊，充分剥离肿瘤或切除增生结节。肿物切除后，将其从第1孔取出。之后彻底止血，留置1根引流管置入肾上腺，退出套管，缝合切口。
1.3 观察指标
比较两组手术时间、术后进食时间、住院时间、输血及并发症发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 21.0对所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中、术后情况比较
观察组手术时间、术后进食时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组输血率低于对照组，输血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况比较
观察组术中、术后均无明显并发症发生，并发症发生率为0。对照组术中出现胸膜损伤1例、大出血1例，术后切口脂肪液化2例，并发症发生率为20.0%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着各种生化检查和影像学诊断技术的更新进步，肾上腺肿瘤的早期诊断率明显提高，这使肾上腺肿瘤的患病率明显提高。目前，手术治疗是该病的主要治疗手段。由于肾上腺解剖位置特殊，其具有特殊的内分泌调节功能，因此肾上腺疾病的手术是难度大、风险高的手术。开放手术处理肾上腺肿瘤，需行大切口方可充分显露术野，另外，由于它的位置在腹膜后高位，切口部位一般需选择较高，故易损伤胸膜；肾上腺与多个重要脏器血管毗邻，显露不充分容易损伤周围脏器，引起严重的手术并发症[3]。开放手术创伤大，有时由于切口选择不当而导致肾上腺寻找困难。后腹腔镜手术能通过充入气体，扩大术野，尽可能显露肾上腺及周围血管，方便手术操作，从而克服了开放手术的一些不足。下面对后腹腔镜手术的有关优缺点、适用情况及注意事项进行探讨。
3.1 肿瘤的大小
多数研究表明，肿瘤直径小于6 cm的肾上腺肿瘤采用后腹腔镜手术治疗能获得较好的效果[4]。吴大鹏等[5]研究发现，直径大于6 cm的肾上腺肿瘤通常为恶性肿瘤。另外，对直径大于6 cm的肾上腺肿瘤，由于肿瘤的供血动脉走形复杂，术中血压波动大，增加了术中游离和术后取出的难度。陈岐辉等[6]报道，腹腔镜手术不受肿瘤大小影响，而需通过影像学检查了解肿瘤被膜是否光滑、局部是否有浸润及界限是否清晰等来决定是否适合进行腹腔镜手术。本研究观察组有部分患者肿瘤直径大于6 cm，甚至达到15 cm，采用后腹腔镜手术切除，术后病理提示为良性肿瘤，可见，肿瘤直径超过6 cm并不是不能进行手术治疗，若术前或术中并没有发现恶性倾向的患者，可考虑行后腹腔镜手术切除治疗。肾上腺嗜铬细胞瘤后腹腔镜切除较为棘手，因此需充分做好术前准备和术中充分的显露，以利于提高手术成功率。手术患者可能会出现高血压危象，因此要求术者在术中操作要轻柔，避免或减少对肿瘤的挤压。然而，有研究者认为，气腹会增加癌细胞扩散的风险，这使得采用后腹腔镜手术治疗肾上腺恶性肿瘤的治疗仍有许多不确定争议。 3.2 二氧化碳
腹腔镜手术需通过注入CO2来辅助建立手术操作空间，但气腹压力增加过大会影响呼吸和血流动力学；同时还会影响肿瘤对儿茶酚胺的影响[7]。一些研究表明，后腹腔镜手术所引起的机体应激反应及对机体代谢和内环境的稳定的影响比开放手术小[8]。CO2气腹所致的高碳酸血症及呼吸性酸中毒可影响呼吸循环。有研究发现，当CO2气压超过50 mm Hg时，心肌收缩被抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩，阻力增加，从而降低了心输出量，一般情况下，这种影响在撤销气腹后可恢复正常，对心肺功能正常的患者可耐受，而那些伴有肝、肾、肺功能不全的患者则存在一定的手术风险[9]。本研究将CO2气腹压力控制为10～15 mm Hg属于安全范围。可见，充分做好术前准备，把握好手术适应证，术中密切监测，CO2气腹是安全的。近期研究表明，非气腹腹腔镜手术可用于那些不适用腹腔镜手术治疗的患者，如心肺功能较差不能耐受气腹的患者[10]。因此非气腹腹腔镜手术已是常规CO2气腹腹腔镜手术的重要补充。
3.3 术中操作
肾上腺肿瘤采用后腹腔镜手术切除重点是安全性和瘤灶切除的彻底性，因此手术操作对手术成功极其重要。建立足够大的后腹膜间隙是顺利完成手术的关键。充分游离后腹膜，避免损伤腹膜。进入后腹膜间隙后，充分游离肾脏，必要是可部分移除肾周和肾上腺周围脂肪，以充分暴露肾上腺。另外，术前充分了解肿瘤位置和腹主动脉、腔静脉、肾上极的解剖关系，以避免手术盲目操作引起手术创伤。术中观察到金黄色组织，或采用间接触探有韧性的边缘组织可判断为肾上腺腺体。为避免术中对肿瘤的触碰和挤压引起血压波动，在离瘤体边缘约1.0 cm时电凝瘤体育周围组织的连接，不宜直接对瘤体表面血管进行处理。术中认真细致的分离血管和止血，尤其是对肾上腺中央静脉的处理，这是由于下腔静脉或肾静脉损伤与结扎肾上腺中央静脉的先后密切相关。若有病变严重、解剖困难、出血难以控制等情况应及时中转开放手术。切除肿瘤时动作要轻柔，避免粗暴操作导致儿茶酚胺释放或引发肿瘤转移。
本研究结果显示，观察组采用后腹腔镜手术治疗的患者手术时间、术后进食时间、术后住院时间明显短于对照组（P<0.05），输血率低于对照组、输血量明显少于对照组（P<0.05），提示该手术创伤性小、安全可靠、术后恢复快，较开放手术具有明显的优势，这较好地体现了现代医学创伤小、出血少、恢复快的微创原则，可作为肾上腺肿瘤的首选治疗方法。
值得注意的是，通过提高后腹腔镜手术技巧可缩短手术时间，且手术风险也没有明显增加；术前药物治疗、肿瘤定位、患者全身状况改善均对手术成功产生重要影响；对直径≥6 cm而无明显恶性倾向的肿瘤或嗜铬细胞瘤的患者，在充分评估后可采用后腹腔镜手术切除治疗。
综上所述，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。
参考文献
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