【摘要】目的:通过对进入产科重症监护室(intensivecareunit,ICU)的妊娠合并严重心脏病患者临床资料的分析,探讨妊娠合并严重心脏病患者妊娠结局的相关影响因素｡方法:对2009年7月至2013年3月间,进入四川大学华西第二医院产科ICU的188例妊娠合并心脏病的孕产妇的临床资料进行回顾性分析｡结果:4年间华西第二医院产科收治妊娠合并心脏病患者共619例,其中188例(30.37%)危重者进入产科ICU,占同期进入ICU的产科危重症(480例)的39.17%;188例严重心脏病患者年龄(28.45±6.08)岁,孕周(36.03±4.19)周;23例(12.23%)为本院规律产检,61例(32.45%)从未行产检,5例死亡患者均未规律产检｡心脏病的诊断时间39.89%为孕前,25.54%为孕期,34.57%为入院时｡188例严重心脏病患者中心脏病类型以先天性心脏病(80例,42.55%)､风湿性心脏病(45例,23.94%)及心律失常(20例,10.64%)最常见,并发症以肺动脉高压(51例,27.13%)､心律失常(47例,25.00%)､心力衰竭(30例,15.96%)为主｡188例严重心脏病患者入住ICU天数为(2.40±1.35)d,总住院天数为(8.05±4.05)d;164例(87.23%)心功恢复为I-II级出院,5例(2.66%)死亡;151例(80.32%)行多科会诊,34例(18.09%)行中心静脉穿刺以监测中心静脉压(centralvenouspressure,CVP),21例(11.17%)使用呼吸机,11例(5.85%)行高级生命支持[心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)8例+电除颤3例]｡结论:妊娠合并严重心脏病是孕产妇进入产科ICU的首要原因,严重危害孕产妇生命｡其中以先天性心脏病､风湿性心脏病和心律失常最常见｡多科协作､重症监护是改善危重患者结局的重要措施;加强孕前､产前保健及围产期处理是降低孕产妇死亡率的关键｡

【关键词】妊娠;心脏病;危重症;ICU

    虽然中国孕产妇死亡率从2000年至2013年的13年间降低了56.2%[1],但是妊娠合并心脏病､妊娠期高血压疾病､产后出血等产科危重症仍是孕产妇进入重症监护(intensivecareunit,ICU)的主要原因,严重危及母儿的生命安全[2]｡妊娠合并心脏病在中国位居孕产妇死亡原因的第3位[3],在发达国家如美国和英国则是导致孕产妇死亡的首要原因[4-5]｡目前对妊娠合并严重心脏病患者的治疗及管理缺乏相关研究,有证据支持产科ICU的建立及运作有助于妊娠合并心脏病患者的诊断及治疗｡四川大学华西第二医院自2009年开始建立产科ICU病房,收治产科危重患者｡本研究总结了进入产科ICU的188例妊娠合并严重心脏病的孕产妇的临床资料,探讨该部分患者妊娠结局的相关影响因素｡

1 对象与方法

1.1对象

收集2009年7月至2013年3月188例进入我院产科ICU中首要诊断为妊娠合并心脏病患者的病例资料｡对患者的一般情况､心脏病类型及心功能､妊娠结局等进行回顾性分析｡

1.2诊断标准

妊娠合并心脏病的诊断及分类参照《中华妇产科学》第2版[6],心功能分级按照美国纽约心脏病协会的标准而定[7]｡所有患者入院后都进行了心脏超声心动图及心电图的检查,部分患者行胸部X片或CT检查｡

1.3统计学处理

符合正态分布计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计数资料用构成百分比表示;采用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理;计量资料组间比较采用独立样本t检验,计数资料组间比较用χ2检验;检验水准为双侧α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

    研究期间我院产科共收治妊娠合并心脏病患者619例,占同期入住我院产科住院人数(30315例)的2.04%,其中188例危重患者(30.37%)进入产科ICU;而同期产科ICU共收治产科危重症480例,进入产科ICU前3位的疾病分别为妊娠合并心脏病(188例,39.17%)､妊娠期高血压疾病(141例,29.38%)及产后出血(48例,8.75%)｡

2.1一般情况

    188例妊娠合并严重心脏病患者的年龄17-48(28.45±6.08)岁｡其中30.32%(57例)为初孕妇,35.64%(67例为经产妇,15.43%(29例)有剖宫产史｡来自我院正规产检患者有23例(12.23%),由基层医院转入的患者有165例(87.77%);产前检查≥10次者仅占17.55%(33例),而未进行任何产前检查者占32.45%(61例)｡心脏病的诊断时间在本次妊娠前和妊娠后的患者分别占39.89%(75例)､25.54%(48例),还有34.57%(65例)的患者为入院时诊断;仅有47例(25%)患者在孕期咨询过心内科医生｡所有患者均在终止妊娠后进入产科ICU,孕周为(36.03±4.19)周,178例(94.68%)分娩方式为剖宫产,其余10例(5.32%)经阴道分娩包括7例自然分娩､1例干预性流产､2例致死性引产(表1)｡

2.2妊娠合并严重心脏病的分类､心功能分级及并发症

    在188例妊娠合并严重心脏病中,先天性心脏病､风湿性心脏病及心律失常是导致患者进入产科ICU最常见的心脏病,分别为80例(42.55%),45例(23.94%)和20例(10.64%)｡188例患者有80.32%(151例)进入产科ICU时心功能为III-IV级｡

    在80例先天性心脏病患者中,以室间隔缺损､房间隔缺损和动脉导管未闭为主,分别占先天性心脏病的30.00%(24例),21.25%(17例)和11.25%(9例)｡在45例风湿性心脏病患者中,以多瓣膜损伤､人工瓣膜为主,分别占风湿性心脏病的62.22%(28例),33.33%(15例);在20例妊娠合并心律失常中,以频发室性早搏为主,占60.00%(12例)｡

    188例患者有51例(27.13%)合并肺动脉高压[8],以中重度为主;除20例单纯心律失常者,有47例(25.00%)发生不同类型的心律失常,以窦性心动过速最常见;23例(12.23%)合并肺部感染;30例(15.96%)因严重心力衰竭进行抢救,其中9例出现心跳骤停,7例出现呼吸循环衰竭(表2)｡

2.3心脏病手术治疗情况

    80例先天性心脏病患者中仅3例(3.75%)患者孕前行手术治疗,分别为房室间隔缺损修补术､房间隔缺损修补术､室间隔缺损修补术｡在45例风湿性心脏病患者中仅有15例(33.33%)患者孕前行瓣膜置换术,2例(4.44%)患者因二尖瓣狭窄行球囊扩张术｡20例行手术治疗的心脏病患者入院时心功能II级8例､III级8例､IV级4例｡

2.4相关处理措施及孕产妇结局

    188例患者中151例(80.32%)行多科会诊,其中会诊频率最高的科室为心内科､产科ICU及麻醉科,分别占84.04%,78.72%,45.74%｡在侵袭性操作中34例(18.08%)行中心静脉穿刺以监测中心静脉压(centralvenouspressure,CVP);在紧急抢救措施中,21例(11.17%)使用呼吸机,8例(4.26%)行心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),3例(1.60%)行电除颤｡188例患者出院时心功能恢复为I-II级者为151例,占87.23%,转入内科继续治疗者为19例,占10.11%,死亡患者5例,占2.66%｡188例患者ICU住院天数为1-11(2.40±1.35)d,总住院天数为1-25(8.05±4.05)d｡

2.5妊娠合并心脏病围产儿结局

    188例患者胎儿总数为205个,174例为单胎妊娠,11例为双胎妊娠,3例为三胎妊娠｡205个胎儿中有102个(54.26%)为足月产,91个(48.40%)为早产,12个(6.39%)为流产｡早产儿孕周为(34.01±2.14)周,其中≥34周有53个｡188例患者共有活产儿192个(93.66%),第1分钟Apgar评分≥8分占83.85%;其余13个(6.34%)为死胎,包括入院前宫内死胎10个和干预性流产或致死性引产3个｡

2.6产检情况对妊娠结局的影响

    在不同产检的患者妊娠结局比较中,与未正规产检组(≤9次)患者相比较,正规产检组(≥10次)入院前心脏病诊断率(87.88%)明显高于未正规产检组(60.65%)(P<0.05),入住ICU时心功能分级为III-IV级的比例(60.60%)明显低于未正规产检组(82.58%)(P<0.05),而两组患者出院时心功能､入住ICU天数､总住院天数差异无统计学意义(P>0.05),提示产科ICU可以明显改善妊娠合并严重心脏病患者的预后｡

    与基层医院正规产检组相比较,我院正规产检组患者入院前心脏病诊断率更高,而入住ICU时间更短,差异有统计学意义(P<0.05),提示不同医院级别的产检质量不同,基层医院的产检质量较低,同样也影响该部分患者的妊娠结局;基层医院未正规产检组与从未产检组间,仅入院前心脏病诊断率差异有统计学意义(P<0.05),其他指标则没有差异,曾经参与基层医院产检的104名患者中入院前心脏病患者的确诊率为70.19%(73例),漏诊率为29.81%(31例),提示基层医院的产检质量不高,有待进一步改进(表3)｡

3 讨论

    国内外妊娠合并心脏病的发病率有所不同,中国发病率为0.7%-2.4%[9],而西方国家发病率为0.2%-4.0%[10]｡Small等[2]的研究表明妊娠合并心脏病在美国是孕产妇进入ICU的首要原因,我院妊娠合并严重心脏病占同期进入产科ICU中危重症的39.17%,同样是孕产妇进入产科ICU的首要原因｡2003年Avila等[11]收集1000例妊娠合并心脏病患者资料,其中76.5%可安全度过围产期,23.5%则病情危重｡本文结果与上述报道相似,在纳入统计的同时期619例妊娠合并心脏病中188例(30.37%)病情危重,需进入产科ICU进行治疗及管理｡

    在188例危重心脏病患者中,32.45%的患者入院前未进行任何产前检查,40.95%产前检查≥5次｡按照中国现行的产检标准(≥10次),仅有17.55%进行了规范的产前检查｡本文中34.57%的患者在入院时诊断心脏病,与印度学者Konar等[12]的研究结果相似(31%)｡然而在德国Stangl等[13]的研究中,超过90%的患者在孕早期即确诊心脏病,而剩下部分患者在孕前即已诊断,极少患者在妊娠中晚期才获得心脏病的诊断｡这说明在发展中国家患者的孕前､产前保健意识较差｡本文中曾经在基层医院进行产检的患者心脏病漏诊率超过20%,说明基层产科医生或者保健人员对心脏病重视程度不够､诊断水平有待提高｡从表3中可以看出,正规产检组入院前心脏病确诊率明显高于未正规产检组,而入住ICU时心功能恶化的比率低于未正规产检组,并且产检医院的级别也影响了产检的质量,在高级别医院规范产检更有助于妊娠合并心脏病的早期诊断及处理｡上述情况表明在中国进一步加强孕产妇保健意识,落实并普及孕产妇保健制度,提高各级医院特别是基层医院的产前检查质量,是改善妊娠合并严重心脏病患者妊娠的关键｡

    在发达国家,妊娠合并心脏病中先天性心脏病最为常见,然而在发展中国家以风湿性心脏病为主[14]｡由于心血管外科手术的发展,越来越多患有先天性心脏病的女性能存活[15],并且先天性心脏病已成为中国最常见的心脏病种类｡本研究中先天性心脏病同样是导致孕产妇进入产科ICU的首要原因,但是在188例严重心脏病患者中仅有20例(10.6%)在孕前行心脏病的相关手术,可能与该部分育龄妇女在孕前没有进行健康体检有关｡

    本文188例患者中有27.13%的患者合并不同程度的肺动脉高压,以中重度为主,肺动脉高压又进一步加重了心功能的恶化｡周晓瑞等[16]采用多因素logistic回归分析心脏病孕产妇患者心脏不良事件发生的危险因素,结果显示孕前心脏病分级>I级､重度肺动脉高压是心脏病孕产妇发生心脏不良事件的独立危险因素｡向华等[17]的研究表明心功能III-IV级者发生新生儿窒息､早产儿和围生儿死亡率均高于心功能I-II级者｡Liu等[18]的研究表明心功能III-IV级者发生严重并发症的风险是I-II级的27.7倍｡本研究中心律失常和心力衰竭是最常见的严重并发症｡在Siu等[19]的研究中,肺水肿和心律失常为最常见的严重并发症;而另外两项研究则表明心力衰竭为最常见的严重并发症,其次为心律失常[15,18]｡总体说明心律失常､心衰是妊娠合并心脏病最常见的严重并发症,怎样积极有效地预防及处理这些严重并发症仍然是一个艰巨的任务｡

    为优化妊娠合并严重心脏病患者的诊断及治疗,降低母儿死亡率,产科､心内科､产科ICU等多科协作是必不可少的[20-21]｡本文中188例患者中有80.32%行多科会诊,其中心内科､产科ICU及麻醉科是会诊频率最高的科室｡这表明在处理妊娠合并严重心脏病时以上3个科室与产科联系最紧密｡本文中统计至出院时87.23%患者心功能恢复为I-II级,与多科协作以及专业的产科ICU重症监护密切相关｡

    本文有5例患者死亡,占同期入产科的619例心脏病患者的0.81%｡目前国内报道妊娠合并心脏病孕产妇的病死率为0.56%[22],国外报道为0.37-2.70%[15,18,20]｡5例死亡病例中,有3例确诊心脏病为孕前,1例为孕晚期,1例为入院时｡5例患者均未规律产检且未咨询过心内科医生,甚至有2例从未进行产检｡患者孕前､产前保健意识非常低,最终导致心功能衰竭时才入院,入院后尽管有产科ICU重症监护及多科协作,病情仍继续恶化,最终死亡｡研究[23]表明孕前由产科和心内科医生对患者心功能进行评估,判断是否适宜妊娠,以及整个孕期的管理,对减少孕产妇死亡率起着关键作用｡妊娠合并心脏病属于高危妊娠,对于不适宜妊娠而擅自妊娠者尤其危险,一旦妊娠,应及时终止妊娠｡

    综上,妊娠合并严重心脏病是导致孕产妇进入产科ICU的首要原因｡进一步落实完善孕产妇保健制度､加强孕产妇保健意识､提高各级医院的产前检查质量,是降低妊娠合并心脏病患者进入产科ICU的关键,同时也是降低孕产妇死亡率､改善妊娠结局的关键;多科协作､产科重症监护是改善该类危重患者结局的重要措施｡

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