【摘要】目的分析脑出血患者不同出血部位的病因构成,探讨两者的相关性｡方法纳入2002年3月-2006年12月成都卒中登记库的脑出血患者831例｡其中男540例(65.0%),女291例(35.0%),平均年龄(59±13)岁｡根据出血部位分为深部､脑叶､脑干､小脑､脑室､多部位出血｡根据病因将脑出血分为原发性和继发性脑出血,并进一步分析出血部位和病因的关系｡采用Logistic回归分析出血部位与病因的相关性｡结果①常见的出血部位依次是深部(63.2%)､脑叶(17.4%)､脑干(9.0%)､多部位(4.2%)､脑室(3.6%)及小脑出血(2.5%)｡②出血病因以高血压最多见,占62.2%｡③各部位出血均以原发性为主,与继发性比较,差异有统计学意义(χ2=26.549,P<0.01)｡不同病因在各部位出血中所占的比例差异有统计学意义(χ2=618.256,P<0.01)｡④多因素分析显示,深部出血与高血压呈正相关(OR=1.96,95%CI:1.33-2.88),与血管畸形呈负相关(即危险性较小,OR=0.23,95%CI:0.07-0.72);脑叶出血与高血压呈负相关(OR=0.29,95%CI:0.13-0.61),与动脉瘤呈正相关(OR=10.70,95%CI:2.35-48.66);小脑出血与血管畸形呈正相关(OR=17.84,95%CI:3.64-87.40);脑室出血与烟雾病呈正相关(OR=10.85,95%CI:2.14-55.11)｡结论脑出血部位与病因有一定相关性｡高血压是深部出血､动脉瘤是脑叶出血､血管畸形是小脑出血､烟雾病是脑室出血的重要病因｡结合临床特点,根据出血部位推测病因有一定参考意义｡

【关键词】脑出血;高血压;出血部位;病因

    根据脑出血患者的病因进行治疗是临床治疗的基本原则｡查明病因常常需要进行系统和完善的多种检查｡随着医学影像学的发展,DSA和MRI等技术为明确脑出血病因提供了重要信息,但由于各种原因,临床实际工作中常不能使所有患者都能完成所需的检查｡CT目前仍是脑出血首选的诊断工具,出血部位是临床最易获得的诊断信息｡研究出血部位与病因的关系,将有助于快速推断病因,尤其是在不能开展进一步检查的情况下,为得出恰当医疗决策提供科学依据｡因此,本研究分析不同出血部位的病因特征,探讨出血部位与病因的相关性,以期对脑出血病因诊断和建立标准化的诊断流程提供思路和研究依据｡

1 对象与方法

1.1 对象

    本研究病例来源于2002年3月-2006年12月成都卒中登记库的脑出血患者,共纳入831例｡其中男540例(65.0%),女291例(35.0%);平均年龄(59±13)岁,年龄范围10-93岁;≤45岁121例(14.6%),>45岁710例(85.4%)｡纳入标准:①所有脑出血患者符合1989年世界卫生组织(WHO)的卒中诊断标准[1],且经CT或MRI证实为脑出血｡②发病1个月内｡排除标准:①脑外伤引起的脑出血;②脑梗死引起的出血转化;③血肿较大无法辨别出血部位者｡本组脑出血患者存在的危险因素包括,高血压582例(70.0%),吸烟史261例(31.4%),饮酒史215例(25.9%),糖尿病86例(10.3%),卒中家族史31例(3.7%),脑出血病史43例(5.2%),脑梗死病史34例(4.1%),高脂血症59例(7.1%),心脏病47例(5.7%)｡

1.2 方法

1.2.1 病例登记方法及危险因素定义:所有脑出血患者入院时完成卒中患者登记表,登记表由神经科专科医师填写,记录的信息包括人口学资料(年龄､性别),危险因素(高血压､糖尿病､高脂血症､心脏病史､卒中病史､吸烟､饮酒及使用药物史等)､家族史､影像学及实验室检查结果､出院诊断等｡所有参加登记的神经科专科医师登记前均进行了统一培训｡危险因素定义见参考文献[2]｡

1.2.2 出血部位分类:根据国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases-10,ICD-10)的分级方法[3],将患者的出血部位分成深部(基底核区､丘脑)､脑叶(单个或多脑叶)､脑干､小脑､脑室(排除脑实质出血破入脑室)､多个部位(同时存在≥2个部位的出血)｡

1.2.3 病因定义:(1)原发性脑出血:是指小血管自发破裂导致的脑出血,主要包括高血压､淀粉样脑血管病(cerebralamyloidangiopathy,CAA)以及不明原因引起的脑出血[4]｡包括:①高血压性脑出血:既往有高血压病史,排除其他病因的脑出血｡②CAA:年龄≥55岁,出血部位局限于脑叶､皮质或皮质下,且排除其他明确病因(根据波士顿标准)[5]｡③不明原因型:完善相关检查仍未明确病因者｡(2)继发性脑出血:由血管畸形､动脉瘤､抗凝或抗血小板药物使用､血液病､颅内肿瘤､血管炎､静脉窦血栓形成及其他明确原因导致的脑出血｡包括,①颅内血管畸形和动脉瘤:经CT､MRI､DSA或手术后病理学检查证实｡②血液病:出血与血液病或凝血功能障碍相关,且排除其他出血病因｡③烟雾病:由MRA/DSA证实｡④抗凝或抗血小板聚集药物使用:本次发病与抗凝或抗血小板聚集药物使用相关,排除其他病因｡⑤颅内肿瘤:CT､MRI或病理检查结果证实为颅内肿瘤,且出血与其相关｡⑥静脉窦血栓形成:经CT､MRI或DSA证实为静脉窦血栓形成｡⑦血管炎:全身血管炎表现,免疫标志物检查支持,MRI､DSA､腰椎穿刺及脑组织活组织检查证实为血管炎｡本组患者108例(13.0%)完成CTA或MRA检查,57例(6.9%)完成DSA检查｡22例血管畸形中,9例经DSA证实,10例经MRA证实,3例经CTA证实;9例动脉瘤中,7例经DSA证实,2例经CTA证实;8例烟雾病中,7例经DSA证实,1例经MRA证实｡根据波士顿标准诊断的CAA,判定93例患者为临床诊断的CAA,无病理学检查证实的CAA患者｡

1.3  统计学分析

    采用SPSS17.0软件对资料进行统计学描述及分析｡连续性变量,若服从正态分布,采用t检验,计数资料采用率表示,采用χ2检验｡以年龄和病因为自变量,出血部位为因变量,采用Logistic回归模型分析出血部位与病因的相关性｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2  结果

2.1  出血部位

    脑出血部位以深部出血最多见,占63.2%,其次为脑叶(17.4%)和脑干(9.0%)｡出血病因以高血压最多见,占62.2%(9.0%-77.0%),原因不明的占20.8%(17.2%-29.3%)｡CAA共93例(11.2%),但全部出现在脑叶出血中｡见表1｡

2.2  出血部位的病因分布

    各部位出血均以原发性为主,差异有统计学意义(χ2=26.549,P<0.01)｡不同病因在各部位出血中所占的比例差异有统计学意义(χ2=618.256,P<0.01)｡高血压所致出血,可出现在各个部位,在脑叶最少(仅占9%),在深部最多(77.0%);CAA所致出血只出现在脑叶,占脑叶出血的64.1%;血管畸形所致出血在各个部位都有,以小脑最多见(占19%),动脉瘤所致出血多见于脑叶(4.1%);血液病所致出血部位常在深部(占1.5%);烟雾病所致出血占脑室出血病例的10%｡见表1｡

2.3  各部位原发性和继发性脑出血的病因构成

    在原发性出血中,除脑叶出血以CAA(71.0%)为主外,其余部位出血均以高血压为主(65.2%-79.7%),原因不明在各部位平均占22.1%(19.1%-34.8%)｡在继发性出血中,脑干和小脑出血均为血管畸形所致,脑叶出血主要由血管畸形和动脉瘤所致;深部继发性出血原因较多,以血液病多见,占44.4%｡见表2｡

2.4  各部位出血的多因素Logistic回归分析结果

    深部出血与高血压病､年龄呈正相关,而与血管畸形负相关(危险性较小);脑叶出血与高血压､年龄呈负相关,与动脉瘤呈正相关;小脑出血与血管畸形､年龄呈正相关;脑室出血与烟雾病呈正相关｡见表3｡

3  讨论

    神经影像学的快速发展为脑出血患者病因诊断提供了多种重要工具｡但由于病情严重､经济原因或患者拒绝等原因,很多患者并未接受完整系统的影像学检查｡通过脑出血部位推断病因,具有简单､快捷和不受其他条件限制的特点,在早期判断病因和指导治疗方面,具有十分重要的临床价值｡本组患者以深部出血和高血压性脑出血患者居多,与其他文献报道的部位和病因构成相似[6-7]｡各部位出血均以原发性为主,高达76.7%-96.6%｡其中,原发性脑叶出血主要由CAA所致,而其他部位的原发性脑出血均主要由高血压引起｡提示防治高血压仍然是预防脑出血发生最重要的措施｡本研究显示,不同病因在各部位出血中所占的比例差异有统计学意义｡提示出血部位与病因存在一定相关性,这与Ruiz-Sandoval等[7]的研究结果一致｡分析其原因可能包括:①不同部位的供血动脉解剖结构的差异,导致其受高血压的损害程度不同[8]｡②β淀粉样蛋白选择性损害老年患者的皮质小､中动脉,而脑深部核团(基底核､丘脑)及脑干很少存在CAA病理改变[9]｡③不同部位的先天性动脉瘤或血管畸形的发生率不同｡④不同部位的小血管的组织病理学及血流动力学存在一定差异性｡

    关于出血部位与病因的关系,目前均认为深部出血最常见的病因是高血压｡本组深部出血由高血压引起者最多,Logistic回归分析显示深部出血与高血压呈正相关,与血管畸形呈负相关｡提示对深部出血的患者,应高度怀疑由高血压所致｡脑叶出血与病因的关系尚存在争议,有研究认为,其最常见的病因是高血压病[10]｡也有研究认为,CAA是脑叶出血最重要的原因[5]｡但是,也有报道发现脑叶出血与高血压的相关性较低,而与血管畸形的相关性较高[11]｡本组资料显示,脑叶出血最多见的病因是CAA(64.1%);多因素分析显示脑叶出血与动脉瘤呈正相关｡提示对脑叶出血者,常规进行CTA､MRA或DSA检查是合理的[12]｡一方面,可以有效预防潜在血管病变引起的脑出血再发;另一方面,排除其他病因所致的脑出血是临床诊断CAA的前提｡既往研究认为,小脑出血最常见的病因是高血压[13]｡本研究发现,小脑出血与血管畸形呈正相关,提示应特别关注这部分患者异常脑血管存在的可能性｡原发性脑室出血与病因的关系,各研究报道不一,可能与病例数较少有关,有待进一步进行大样本的研究论证｡Arboix等[14]报道,约41.7%的原发性脑室出血由高血压所致,提示高血压是原发性脑室出血最常见的病因,与本研究结果一致｡左峻等[15]报道,在102例原发性脑室出血中烟雾病最常见,约占34.3%,明显高于本研究结果｡本组10%的脑室出血由烟雾病引起,高于其他部位出血中烟雾病的构成比,多因素分析显示原发性脑室出血与烟雾病呈正相关｡

    值得注意的是,本组资料中各部位的不明原因型脑出血比例均较大,与国外Meretoja等[16]的研究结果一致｡分析其原因可能是:①辅助检查不充分,这可能与患者病情较重､经济条件不能承受等因素相关｡②目前仍有不少脑出血患者病因学机制尚未完全明确,有部分患者即使检查完善,最终也未能明确病因｡

    本研究结果提示,不同部位脑出血的病因构成不同,脑出血部位和病因存在一定的相关性,这将有助于脑出血病因的临床诊断,为优化临床诊治决策提供依据｡因此,有必要对脑出血部位与病因的关系进行深入研究｡

参考文献

[9]李晓秋,苏东风,王耀山.病理证实的淀粉样脑血管病26例临床分析[J].中华神经科志,2011,44(12):832-835.

[10]龙江,郝靖.41例脑叶出血病因与临床分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,1998,6(4):219-232.

[11]赵俊丽.青年人自发性脑叶出血138例[J].临床荟萃,2001,8(13):605-606.

[13]朱辉,饶明俐,刘群.小脑出血34例临床分析[J].中风与神经疾病志,1998,15(3):46-47.

[15]左峻,吴春平,林勇,等.102例自发性脑室出血的临床分析[J].中国临床神经外科志,2011,21(4):247-248.