【摘要】美国心脏协会(AHA)和美国卒中学会(ASA)制定的《自发性脑出血诊疗指南》发表已逾3年,但临床医生对于脑出血指南的重视程度远不如缺血性脑血管病指南｡目前有关脑出血的防治现状与指南存在较大差距｡文章通过对现状的分析,对照指南的要求,希望能使中国脑出血的治疗更符合指南的精神,使更多脑出血患者从治疗中获益｡
【关键词】脑出血;止血药;脑水肿;深静脉血栓;抗凝 
    脑出血作为脑血管病的一种常见类型,病死率和致残率非常高｡相对于缺血性脑血管疾病,其治疗更缺乏特异性｡虽然同缺血性脑血管病一样,脑出血也有指南,如2010年美国心脏协会(AHA)和美国卒中学会(ASA)制定的《自发性脑出血诊疗指南》[1],但临床医生对其重视程度远没象对待缺血性脑血管病那样重视,临床现状与指南间还存在较大差距｡虽然这其中存在许多客观的因素,如指南对于某些问题解释不够清楚,操作性不强,但有不少是由于我们的主观原因所造成的,如脑出血患者的深静脉血栓(DVT)预防,高血压动脉硬化性脑出血患者恢复期的抗栓及他汀类药物的使用等｡如何能缩小二者间的差距,使我们的临床实践更符合指南的精神,让更多的脑出血患者在我们的诊治过程中取得最大的获益｡下面就临床关心的几个问题针对指南和临床现状进行简单讨论,以期读者对此有个较全面的认识｡
1 病因寻找
    根据病因的不同,脑出血分为原发性和继发性｡原发性脑出血通常是指因长期高血压或淀粉样血管病(CAA)引起小动脉或小穿支动脉自发破裂导致的出血,约占85%｡继发性脑出血则是指由血管畸形､动脉瘤､凝血功能障碍､血管炎､颅内肿瘤､脑梗死引起的出血转化､既往药物使用及静脉窦血栓等原因导致的出血｡四川大学华西医院的研究发现,不同医院选择手术的比例差异极大(21.2%-66.9%),主要在于对病因的认识不同｡更好的病因研究能够帮助我们更合理地选择手术或非手术治疗｡举例来说,同样是脑血管畸形,不同部位的脑出血其发生率相差悬殊｡刘鸣等[2]通过对854例脑出血的病因分析后发现,深部半球出血血管畸形率仅为0.8%;脑叶出血血管畸形率为4.6%;小脑出血血管畸形率为10%;而单纯脑室出血血管畸形率高达17.6%｡这就提示我们应根据脑出血的部位来选择合理的检查手段,分析患者的出血原因,以期让患者得到更好的治疗｡最近,有学者调查发现,高血压病性脑出血占脑出血病因的比例已由以往的80%-90%下降到50%左右,CAA逐渐成为了重要原因｡在70岁以上的脑出血患者中,20%为CAA导致,尤其是颞､枕叶的出血[3]｡指南推荐对于脑出血患者需行CT血管造影(CTA)和对比增强CT扫描,以帮助识别存在血肿增大风险的患者｡如果临床或影像学怀疑,CTA､CT静脉造影(CTV)､增强CT､增强MRI､MRA和MRV可帮助评价潜在的器质性病变,如血管畸形和肿瘤等｡而目前,临床医生在脑出血的病因寻找方面做得还很不够｡只要患者有高血压病史,常常会认为是高血压导致了脑出血,从而忽视了其他病因的寻找｡
2 止血药的使用
    以往认为脑出血后由于存在生理性血管收缩及血肿压迫的双重止血作用,同时长期使用止血药会打乱体内的出凝血系统的平衡,导致血栓性事件增多,故不建议使用止血药｡但随着影像技术的不断发展,许多学者注意到在脑出血的早期,尤其是24h内,有将近38%的患者存在血肿扩大,即第2次CT较第1次CT血肿增大超过33%以上[4]｡而早期血肿的扩大与神经功能缺损的严重程度和30d病死率密切相关,提示早期止血治疗有可能缩小血肿体积,改善预后｡既然早期使用止血药物是合理的,那么使用什么止血药物呢?以往的研究已证实6-氨基己酸和氨甲环酸具有抗纤溶作用,但不能激活凝血酶的产生和血液的凝固,因此仅起到稳定血凝块的作用,由于半衰期长,促进了脑缺血及其他血栓事件的发生,无临床获益｡2005年一项发表于新英格兰医学杂志上的有关激活的重组Ⅶ因子(γFⅦa)能够使得24h内血肿体积明显缩小,90d时的临床转归明显好转,包括病死率和严重残疾率明显下降[5],似乎让临床医生看到了非常光明的前景,甚至有人认为γFⅦa超早期治疗出血性脑卒中可以与组织蛋白溶酶原激活剂(rtPA)溶栓疗法在缺血性脑卒中治疗中的作用相提并论,有可能成为脑出血的标准治疗方案｡然而,2年后的Ⅲ期临床试验(FAST)结果却令人沮丧｡γFⅦa的早期使用确实可以使无凝血功能异常的脑出血患者的血肿体积缩小,但明显增加了血栓栓塞的风险,临床转归并不优于安慰剂组,故指南认为在未经选择的脑出血患者中不推荐应用γFⅦa｡那么,对于脑出血患者早期的血肿扩大我们是否无法可施了呢?又如何向患者及家属交代呢?近年,庄强等[6]探讨了立止血在高血压脑出血围手术期应用预防再出血的疗效,结果发现与止血敏､止血芳酸相比,立止血组手术时间明显缩短,术后再出血率明显下降｡陈晓南[7]也观察了立止血对脑出血早期血肿增大的影响,结果发现立止血可显著降低脑出血患者早期血肿增大的发生率,并改善预后｡但两项研究样本量较小,且为单中心开放研究,故立止血在脑出血早期使用的价值及地位尚有待于随机､双盲､多中心的研究加以证实｡
3 脑水肿､高颅压的防治
    对于脑出血的患者,临床医生通常会用甘露醇来进行脱水降颅压,据Quest研究我国脑出血患者甘露醇的使用率高达95%,且使用时间较长,而长时间的使用甘露醇可以导致或加重迟发性脑水肿[8]｡有学者应用磁共振波普分析发现,在脑出血后的迟发性水肿区存在甘露醇峰,提示在迟发性水肿区有甘露醇的蓄积,此时若继续使用甘露醇来脱水降颅压,不仅不能使颅压下降,相反可能会导致水肿进一步加重｡故对于脑出血､脑水肿的患者,短时间使用渗透性脱水剂来控制颅内压的增高是可行的,但切忌大剂量､长时间使用｡应强调采用诸如抬高头位､过度通气等基本的方法来控制脑出血后的高颅压｡
4 DVT和肺栓塞的预防
    有研究认为,5%发病30d内的脑出血患者死于肺栓塞｡相关研究报道脑出血患者DVT的发生率在1.9%-28.6%,主要发生在瘫痪侧肢体,80%发生在4d后｡最主要的局部症状为肿胀(16%),大多数DVT患者临床症状不明显,主要累及下肢远端静脉,近端与远端发生比为1.0:2.85｡虽然指南已明确指出脑出血患者应在弹力袜基础上使用间歇性空气压缩装置,以预防DVT;在证实出血停止后,卧床的脑出血患者在发病1-4d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素,以预防静脉血栓栓塞｡但目前在临床上由于担心出血增多等原因使用气压泵和(或)抗凝治疗的比例不足40%,应引起我们临床一线医生的高度重视｡
5 手术适应证､时机和术式
    指南对脑出血患者的手术治疗进行了较多的修订和更新,认为对于大多数脑出血患者,手术的有效性尚不确定,这是基于STICH(TheSuternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage)研究的结果提出的新的推荐,同时认为若患者出现神经功能恶化或脑干受压和(或)因脑室梗阻造成脑积水的小脑出血患者应尽快手术清除血肿,而不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除｡对于脑叶血肿量>30mL并且在皮质表面1cm范围内的患者,可考虑常规开颅术清除幕上血肿｡虽然指南认为目前对微创血肿清除术的有效性尚不确定,应被作为试验性治疗,但这毕竟是一个新的推荐｡Sun等[9]在全国脑防办的组织下,于2003-2008年开展了有全国100多家医院参加的3项多中心临床随机对照研究,结果发现微创组90d时的病死率较对照组低,生活质量明显提高｡无独有偶,赵继宗教授牵头的“十五”国家科技攻关课题,同样证实了显微手术组､钻孔碎吸组在术后1､3､6个月随访时,手术效果均优于传统组｡Zhou等[10]最新发表的荟萃分析也证实了微创的优势｡但目前有关脑出血微创治疗在综合性大医院的开展并不普遍,基层医院也有逐渐萎缩之势｡然而在目前医疗模式转变的大前提下,在大力提倡推行手术微创化和无创化的今天,应该大力提倡脑出血的微创手术｡应鼓励有条件的医院进行立体定向引导下的钻孔血肿清除术,尝试立体定向引导下的内镜血肿清除术[11-17]｡
6 脑出血患者的抗凝及他汀治疗
    房颤患者需要进行抗凝治疗来预防栓塞的发生,但对于自发性脑叶出血来说,由于再次出血的风险相对较高,故指南建议,对于该类患者应避免使用长期抗凝治疗作为非瓣膜性房颤的治疗方法｡但对于非脑叶出血后可考虑抗凝治疗｡所有患者脑出血后均可考虑抗血小板治疗,特别是在有确切适应证(如动脉粥样硬化斑块形成等)需要这些药物治疗时｡但目前临床医生对于脑出血后的抗栓治疗顾虑重重,因担心出血而使许多本该抗栓治疗的患者未能及时预防而导致血栓事件的发生｡应引起我们临床医生的高度重视｡关于他汀类药物的应用,虽然2006年的SPARCL研究提示高剂量的阿托伐他汀在预防脑梗死复发中与脑出血的发生存在一定的关系,但目前还没有足够的证据推荐在脑出血后尤其是存在确切适应证时限制他汀类药物使用｡这也是作为新的推荐写入指南的｡
参考文献
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