【摘要】目的 探讨医院-家庭过渡期运动干预对高龄心血管病患者功能性体适能的影响｡方法采用临床对照､单盲试验,2013年12月至2014年2月入院符合标准的40例患者为对照组,2014年3-5月入院符合标准的37例患者为干预组｡对照组在出院前1日给予常规出院宣教｡干预组接受为期12周的过渡期运动训练和随访干预｡患者在入组时和出院后12周分别测量功能性体适能指标｡对完成随访､资料完整的61例患者(对照组29例,干预组32例)的数据进行分析｡结果两组患者各项功能性体适能指标的主效应(组别效应)无统计学意义(P>0.05),但是下肢肌力､上肢肌力､有氧耐力､灵活性/平衡性指标存在组别和时间的交互效应(组别×时间效应),差异有统计学意义(P<0.05),干预组较对照组改善明显｡结论过渡期运动干预能够改善高龄老年心血管病患者的功能性体适能｡
【关键词】老年人; 心血管疾病; 身体锻炼; 康复护理; 临床试验
中国已进入老龄化社会,据统计,2012年65岁以上老年人口已达到9.4%,其中65%的老年人至少患有1种慢性病,而心血管病患病率居慢性病患病率首位[1]｡老年心血管病患者较其他年龄段人群有更高的住院率和更长的住院时间,对老年人来说,住院通常是身体功能下降､生活质量下降以及失能开始的最主要的危险因素[2-4]｡这可能与疾病自身､住院期间长时间的卧床休息[5]以及出院后的体力活动不足有关[6-7]｡老年人卧床休息10d下肢肌肉组织就会丢失1kg[8],从而导致肌力和功能能力的下降｡国际体力活动指南[9]认为所有年龄段人群,即使是在人生的最后阶段,都应该进行适当的活动｡而传统的最普通的方法如健康宣教,因没有额外的运动干预措施,对改善心血管病患者体力活动的效果不明显[10]｡功能性体适能(Functional Fitness,FF)是指身体能够独立且安全去完成每天正常的身体活动而身体不会过度疲劳,包括身体心肺耐力､肌肉功能及柔软度和平衡素质的综合生理功能,是衡量老年人健康状况的重要指标[11]｡老年人需要足够的肌肉力量､柔韧性和耐力来完成每日的活动,此,FF对于老年人非常重要｡对于高龄且伴有多种慢性病的老年心血管病患者,鲜见医院-家庭过渡期的运动干预研究｡本研究借鉴过渡期照护模式(Transitional Care Model,TCM),对高龄老年心血管病患者实施以护士为主导的医院-家庭过渡期运动训练干预研究,以期提高患者的FF,为进一步提高其生活质量和延长寿命奠定基础｡
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选择2013年12月至2014年5月入住解放军总医院心血管内科干部病房军队离退休老干部患者,纳入标准为:①年龄≥75岁,住院时间≥10d;②根据欧洲心血管病预防和康复协会提出的运动危险分层[12]和《美国心脏康复和二级预防指南》[13]中制定的危险分层,选择中低危风险患者为受试对象;③日常生活活动能力Barthel指数≥60分, 即日常生活基本自理;④临床状况稳定:没有心绞痛或急性心力衰竭症状,心律失常､糖尿病､高血压得到有效控制,血流动力学稳定;⑤无老年痴呆｡排除标准为:①存在运动禁忌证,如严重的瓣膜病､重度肺高压､高危不稳定型心绞痛､活动性心内膜炎､近期血栓､急性血栓性静脉炎､急性心包炎､急性全身性疾病和感染等;②预计生存时间≤1年; ③存在其他影响运动的慢性病,如骨关节炎等｡本研究获得解放军总医院医学伦理委员会批准,所有入选患者均签署知情同意书｡
1.2 研究方法
1.2.1 研究设计
本研究为临床对照､单盲试验,为减少研究过程中沾染和干扰的发生,2013年12月至2014年2月入院符合标准的患者为对照组,2014年3-5月入院符合标准的患者为干预组｡对照组在出院前1日给予常规出院宣教, 包括运动宣教, 如出院后进行适当的活动,运动过程中的注意事项等｡干预组接受为期12周的过渡期运动训练｡患者在入组时和出院后12周分别测量评价指标,然后评价干预效果｡
1.2.2 干预前准备
1.2.2.1 构建干预团队,明确团队中各成员职责
建立以过渡期护士(Transitional Care Nurse,TCN)为主导的医护协作团队,包括:TCN 1名,病区责任护士4名,病区主管医生2名｡笔者从事心血管病专科护理10年,为主管护师,获硕士学位,并获得全军心血管病专科护士认证,在本研究中担任TCN,其职责是:①负责全程干预,是本干预团队中唯一了解运动方案和研究对象分组情况者; ②对干预组开展运动健康指导,讲解规律运动的意义､内容,鼓励患者参与运动并长期坚持;教授患者运动训练的自我监测方法,提高患者非监督下家庭运动的自我监测能力;③负责心血管病保健知识咨询,作为与医生沟通的纽带;④提供家访和电话随访支持;⑤负责资料的收集与整理｡责任护士为心血管内科临床执业护士,不了解本研究运动方案和研究对象分组情况,其职责是:院内常规健康指导和出院指导｡2名病区主管医生均获得副高级职称,同样不了解本研究运动方案和研究对象分组情况,其职责是:①参与研究对象的筛选;②协助TCN解决在实施干预中遇到的与心血管病相关的疾病问题,如药物调整､血糖调控等｡
1.2.2.2 运动自我监测和依从性监测
为便于患者在家庭环境中进行自我监测,同时为了有效促进和监测患者在非监督下的运动依从性,我们设计制作了《运动训练自我监测日记》,在干预组入组时合并计步器(欧姆龙电子计步器HJ-328-SHR型号)一同交给研究对象,并教会其使用方法和记录要求,鼓励其按照要求每日坚持运动至出院后12周｡12周后,收集《运动训练自我监测日记》｡每周有5d按照运动方案完成训练者认为依从性为100%,总的运动依从性计算方法:依从率=Σ(每周运动天/5)/12｡
1.2.3 过渡期运动训练方案
本研究依据国内外相关指南推荐意见[14-17],充分考虑研究对象高龄､合并多种慢性疾病､高住院风险的特点,兼顾兴趣性原则､循序渐进原则和持之以恒原则,制订医院-家庭过渡期低强度的运动方案｡运动强度判定采用目标心率法和有感疲劳等级(RPE)Borg评分:目标心率为静息心率的基础上增加10-20次/min,Borg评分为9-11分｡运动方式为步行练习(耐力运动)和关节操练习(徒手抗阻运动､柔韧性训练)｡步行练习根据6min步行运动试验结果,为患者制订初始步行时间,然后每次增加5-15min,每周增加1-2次｡最终目标是每天30-40min､每周至少5次的步行,坚持步行12周｡在步行过程中,需在步行前和步行后进行5-10min慢走以达到热身和放松目的,步行期间的速度以低强度为目标进行快走｡关节操由《25式关节保健操》[18]改编而来,共有14节,第1､2节为坐位运动,主要锻炼下肢肌肉力量和关节活动度,第3-14节为站立运动,锻炼全身关节和相关肌肉群｡并制作成约10min的关节操视频文件,刻录成光盘,便于患者家中训练｡关节操每天进行4次练习,早晨起床后､上午､下午､晚饭后各1次｡在每次练习中,根据运动强度可以随时终止或反复练习｡
1.2.4 随访
随访干预由TCN完成,包括患者出院后1周内的电话随访和4次家访指导｡电话随访持续10min,主要是询问健康基本情况,血压､心率是否稳定,有无运动禁忌症或运动不耐受情况,运动方案执行情况｡家访指导分别在患者出院后第2周､第4周､第7周和第10周进行,每次持续30-60min｡家访内容包括:①评估患者健康情况,测量心率､血压,询问运动后感受及有无运动后不良反应发生,按照运动方案调整运动量; ②与患者共同探讨影响达到运动目标的因素,并寻求解决方法;③了解运动依从性,浏览《运动训练自我监测日记》和计步器数据,鼓励患者长期坚持;④同时对患者及其长期照顾者进行运动指导,反复强调运动过程中的注意事项,强化其自我监测能力;⑤对于患者提出的其他健康问题,TCN及时与临床医生联系,寻求解决办法,与患者建立信任､友好关系｡除电话随访和家访外,如果患者遇到问题可随时与TCN电话联系,TCN尽量予以及时解决｡
1.3 评价指标
采用Rikli等[19]研制的老年人体适能测试(SeniorFitness Test,SFT)方法来评价FF｡该方法对老年人是安全的,并且具有简单易行的特点,通过简单的工具就能有效测定有氧耐力､肌力､柔韧性和平衡性,包括测试下肢肌力(30s连续坐位站起个数)､上肢肌力(30s伸屈臂个数)､有氧耐力(6min步行距离)､下肢柔韧度(座椅体前伸中指触脚)､上肢柔韧度(肩膀伸展)以及灵活性/平衡性6项｡各项的重测信度为0.80-0.98,并且与评估身体功能的金标准如跑步机氧耗量(VO2) 测定和重复最大负荷量(repetitionmaximum,RM)测定进行比较,结果证明其具有很好的效度[20]｡
1.4 统计学分析
数据使用Excel 2007录入,并经2名研究者核查后导入SAS 9.2统计学软件进行统计学处理｡定量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用非配对t检验｡定性资料采用构成比表示,组间比较采用χ2检验或校正χ2检验｡组间SFT结果比较采用重复测量数据的方差分析(混合线性模型)｡以P<0.05为差异有统计学意义｡
2 结果
2.1 两组一般情况比较
按照纳入标准,2013年12月至2014年5月共有136例患者入选,经过筛选后有77例患者符合入选标准,其中干预组37例,对照组40例｡患者出院后随访12周,有16例患者因疾病再住院或主动退出研究,其中干预组有5例,对照组有11例｡最后共有61例患者完成全部研究,其中干预组32例,对照组29例｡经正态性检验,两组患者年龄和住院天数均呈正态分布｡61例患者,男47例,女14例,年龄75-91(80.68±4.02)岁,住院10-32d,平均住院(16.82±7.78)d｡两组患者在性别､年龄､住院天数､文化程度､出院诊断以及用药情况方面比较差异无统计学意义,见表1｡
2.2 干预组运动依从性和安全性
干预结束后,干预组32例患者的《运动训练自我监测日记》全部收回,按照依从性计算方法,干预组患者运动的依从性为81.4%-100%,说明其运动依从性较好｡从《监测日记》和随访中得知,在12周时,干预组中有9例在运动过程中曾经出现轻微的胸闷､头晕和骨骼肌疼痛,经短暂休息后这些症状迅速消失｡没有发生因运动引发的胸痛或其他严重的心血管事件｡
2.3 两组SFT比较
结果见表2,虽然两组患者各项SFT的主效应(组别效应)无统计学意义(P>0.05),但是下肢肌力､上肢肌力､有氧耐力､灵活性/平衡性指标存在组别和时间的交互效应(组别×时间效应),差异有统计学意义(P<0.05),干预组较对照组改善明显｡
3 讨论
3.1 高龄老年心血管病患者是运动干预的特殊人群
“老年”从生理意义上讲,是生命过程中器官走向老化和生理功能走向衰退的阶段,出现功能衰退､功能储备减少及伴有多种疾病[21]｡如果没有经常运动或活动的习惯,则会逐渐丧失活动的能力,住院则更易引起老年患者日常活动能力和功能能力的下降[22-24]｡但是如果1次活动过度,往往因为疲劳不能较快地恢复,而使老年人卧床天数增加､轻度软组织损伤,可能造成老年人康复活动和日常生活活动明显受限,所以适宜的运动方式和运动量尤为重要｡在老年人相关研究中,通常按以下标准进行划分:65-74岁为年轻的老年人(youngold),75-84岁为老年人的中年(middle old),85岁以上为老年人中的老年(old old)[25]｡在目前国内外老年心血管病患者过渡期运动干预研究中[26-30], 研究对象的年龄趋于年轻化, 为58-78岁, 其运动干预并不适用于高龄老年患者｡本研究的研究对象平均年龄(80.68 ±4.02) 岁, 平均住院时间(16.82±7.78)d,是功能能力下降的高危人群,且合并多种慢性疾病, 因此是运动干预的特殊人群｡
3.2 过渡期运动方案的安全性和可行性
对于医院-家庭过渡期高龄老年心血管病患者,安全性最为重要,应避免运动引起的损伤或肌肉骨骼疾病的恶化｡突然加大运动量会增加体力活动过程中出现心脏急性事件的危险,当体力活动水平超出现有水平时会带来健康损害｡虽然有研究[31]显示,高强度运动训练能够使新近出院的老年患者明显获益,但是老年患者高强度运动的效果和安全性仍然有待大规模的研究来验证｡而且,对于降低老年患者心血管病和代谢疾病风险,高强度的运动并不需要[32]｡本研究采取低强度的运动,每次以小剂量加量,并且通过补偿性增加每天的运动次数､运动持续时间和运动天数达到运动效果｡运动方案涵盖耐力运动､抗阻运动和柔韧性运动,运动方式采取步行和关节操练习方式｡针对老年人,《2008美国体力活动指南》[9]强烈推荐步行的耐力运动方式,因为很多研究显示,步行带来的健康益处较多而损伤的风险较小,可在多种环境下进行常年的步行运动｡改良关节操的目的是改善患者的肌力､柔韧性和平衡性｡我们糅合了徒手对抗自身重力动作､柔韧性和平衡性动作,制成视频文件,有助于提高患者运动的兴趣,便于在家中练习｡本研究中,干预组有9例在运动过程中曾经出现轻微的胸闷､头晕和骨骼肌疼痛,经短暂休息后这些症状迅速消失,没有发生胸痛或其他严重的心血管事件｡可见,本研究运动方案具有安全性和可行性｡
3.3 过渡期照护模式是运动方案有效实施的强有力手段
出院后3个月内被定义为患者从医院转向家庭康复的过渡期[33]｡过渡期照护模式是以患者为中心,由护士主导的多学科全面照护计划,并实行规范的随访和家访制度[34]｡本研究借鉴过渡期照护模式,建立以护士为主导的干预团队,实施规范的过渡期电话随访和家访干预,使其成为保障患者运动安全性､有效性和提高运动依从性的强有力手段｡
3.4 运动依从性是达到运动效果的保障
运动干预效果需经历一定的周期才能实现,因此,对运动的依从性是保证运动效果的一个重要方面｡本研究一方面通过健康指导提高其自我监测能力,另一方面设计制作《运动训练自我监测日记》,记录运动情况和不良反应,并使用计步器提高其兴趣｡本研究结果显示,干预组12周的运动依从性较好,为81.4%-100%｡
3.5 过渡期运动干预有利于促进高龄老年心血管病患者FF的改善
运动对健康的促进作用基于适当的肌肉和运动耐力训练[35]｡本研究结果显示,经过12周的过渡期运动训练,患者的下肢肌力､上肢肌力､运动耐力和灵活性/平衡性都得到了明显改善(P<0.05),说明本研究过渡期运动干预是有效的｡但是患者的上､下肢柔韧性没有改(P>0.05)｡机体柔韧性能够预防跌倒和外伤,可以通过躯体或四肢的伸展､屈曲和旋转活动而得到锻炼,可以在改良关节操中强化或增加柔韧性动作,有待于进一步深入研究｡
4 结论
本研究以国内外相关指南为循证依据,从运动方式､强度､持续时间和频率等运动处方4个方面制订了科学､可行的运动方案｡在实施过程中,依据过渡期照护模式,建立护士主导的协作团队,充分发挥护士在二级预防中的作用,同时实施规范的随访干预,确保运动有效性和安全性;运动前充分评估患者病情,进行运动危险分层,严格掌握运动适应证和禁忌证,确保患者运动安全;干预中使用《运动训练自我监测日记》和计步器,制作视频文件,激发患者运动兴趣,提高其运动依从性｡结果显示,12周的医院-家庭过渡期运动训练能够明显改善高龄老年患者的下肢肌力､上肢肌力､运动耐力和灵活性/平衡性,而上､下肢柔韧性的改善有待进一步深入研究｡本研究的研究对象为军队离退休老干部,经济状况好,文化程度高,具有较好的健康素养,能够较好地配合研究｡本研究方案是否适合其他高龄老年心血管病患者,还有待于进一步研究验证｡
参考文献
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