病历是参与患者医疗的卫生专业人员记载的关于患者过去和现在病史及其治疗过程的文献[1]。可用于评价医疗效果和科研教学，并为法律界提供必要的医学法律依据。病历书写是指医务人员通过咨询、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并进行总结、分析、整理，形成医疗文件的行为。病历书写内容包括医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料。病历完整是诊断、治疗和护理患者的科学依据。因此，为了提高病历质量，医务人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、认真地写病历。它为医生的系统诊断和治疗提供必要的各种诊断和治疗材料。门诊病历是病历的重要组成部分，既是病情的记录，也是综合健康档案。笔者结合本队实际情况，总结了门诊病历的重要性如下。
1门诊病历的重要性
1.1.由于各种条件、诊疗技术等方面的限制，联系医患关系的基层卫生队（办公室）在官兵中长期存在信任危机。要写出合格甚至高水平的门诊病历，军医需要尊重病人，实事求是，善良善良，专心询问病史，认真负责，认真轻柔地进行体检。这样，病人就会觉得自己见到了亲人，愿意向你倾诉自己的心声，赢得病人的信任和合作。
1.2.电子门诊病历的标准化填写可以为领导提供决策支持。计算机作为一个简单快捷的操作平台，可以通过提供电子存储、查询、统计、数据交换等功能，让医生获得完整准确的患者信息，提示和警示医护人员，为领导提供决策服务。
1.3.干部和士兵看病的基础是边防系统值班的特点是点多线长，高度分散，远离诊疗机构。士兵外出就医时，一直受到中队干部的重视。有了门诊病历，诊疗机构不仅知道士兵看病是否得到中队的批准，还能让中队干部知道一些士兵是否以看病为由外出他们还掌握了去诊疗机构的时间，便于基层管理。
1.4.确保连续门诊医生值班轮换。无论门诊医生值班，门诊病历都能为军医提供有利参考，节约医疗资源，避免误诊和漏诊。一看病历，基本掌握了病情和治疗方法，对下一步的诊断、治疗和判断预后有了清晰的认识。
1.5年底发放医疗补助费的依据是使士兵退休时的医疗补助费有证据可查，使真正生病的士兵得到相应的补助，不给不生病的分文。通过审查门诊病历，我们可以掌握士兵的病情，为部队节省一些不必要的费用。因此，写门诊病历是非常必要的，要求记录内容完整，字迹清晰，诊断准确，处理得当。过去，对门诊病历缺乏了解，有的甚至匆忙开处方，根本不认真写病历，有的在写病历时还存在很多问题。
2病历书写存在的问题
2.1片面追求简洁的主诉，缺乏准确的主诉是治疗的主要原因，包括患者的主要症状、体征及其持续时间，要求简洁、准确，准确的主诉往往能为系统性疾病提供诊断线索。“右下腹痛一小时”通常提示阑尾炎，粗略的观点没有问题，但细分析不能忍受审查，因为上述投诉不能为医生提供一个确切的诊断思维方向。腹痛的识别和诊断非常复杂，如腹膜炎、肠梗阻、阑尾炎、胃肠炎、心肌梗死、肺炎等可引起腹痛，根据腹痛的部位、程度、症状、诱发、加重和缓解原因，可识别不同系统的疾病。因此，上述投诉可根据实际情况改写为：“脐周痛3h转移性右下腹痛1h”这样，投诉就变得准确和清晰了。因此，片面追求简约，忽视准确性和完整性，会误导诊断和治疗。
2.2.体检是军医利用自己的感受或简单的工具了解患者身体状况的检查方法。大多数疾病可以通过体检结合疾病进行临床诊断。体检必须按照体检要求进行，不能遗漏，更不能主观猜测，凭空捏造。有的军医因为门诊病人多，根本不检查，有的检查不仔细，粗心大意，敷衍了事。门诊病历一样，按照一个形式一个程序书写，不能突出重点体检，有的只写体检，没有异常。使体检流于形式，影响疾病的诊断过程。
2.3.书写潦草，就像天书门诊病历的书写要求字迹清晰。每个病人去看医生一次，军医记录一次。时间长了，就成了珍贵的医疗资料，让患者知道自己患了哪些疾病，经过了哪些治疗，平时应该注意什么。但是有些门诊军医片面追求高效率，书写的门诊病历无人能认，有时候书写的内容无法识别，不仅让医生无法掌握病情的变化和治疗情况，还影响下一步的诊治，让患者对自己的疾病没有正确的认识。
2.4.电子门诊病历录入不规范，漏项严重。计算机应用的目的是有效、合理、科学地利用医疗及相关信息，以其强大的数据处理功能更好地为医疗服务。标准化和标准化要求很高，每个要求都必须一步一步操作。但受技术水平、责任心等因素影响，部分输入不规范，漏项严重，影响各级领导了解患者医疗信息，不利于相互沟通，提高工作效率。
3讨论
分析造成上述问题的原因，不难看出，个别军医对门诊病历书写的重要性认识不足，认为门诊病历书写是一种负担、负担和努力。在临床实践中，不善于用脑，思维没有得到发展，只能机械记录，不能分析。病历不是简单的口头记录和临床现象的列表，而是医生仔细思考的科学数据，充满逻辑思维。只有通过认真系统的病历书写，医生的思维才能得到锻炼，学到的知识才能真正变成自己的东西。它还反映了医生的专业水平、医疗素质、敬业精神和对患者的关怀。因此，希望门诊军医能重视门诊病历的书写，写出合格的门诊病历。
