摘要目的 通过抽查2013年1月至2014年9月出院归档的病案首页1663份,进行质控统计､分析,找出缺陷原因,为医院病案信息质量管理与医疗安全提出改进措施｡方法 依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》､军区卫生部病案质量检查标准及病案首页质量检查标准细则,抽查1663份出院病案首页质量进行质量检查｡结果 病案首页质控检查出基本信息缺陷837频次(17.02%)､诊断信息缺陷2111频次(42.92%)､手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)等四个部分共29项4919频次缺陷;并对内､外科系统各科病案首页缺陷分布进行了统计｡结论 病案首页质量缺陷令人堪忧,应采取各种方法加强医务人员培训､提高病案首页填写知识培训入手,修炼临床基本功､促进病案首页质量提升,确保医疗信息质量与医疗安全｡
关键词：病案首页;缺陷;对策
    病案首页是病案的浓缩,是病案信息的核心部分,是医疗统计工作的原始资料,它充分体现了医院病历书写､病案管理的水平[1]｡病案首页更是医院管理､科研､教学､医疗､统计最重要的信息基础,它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平,而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[2])｡为了确保医疗安全,规范病案首页书写质量,现将抽查2013年1月至2014年9月医院归档1663份病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析,并提出相应对策与建议｡
1资料与方法
    抽查医院2013年1月至2014年9月出院归档病案1663份,依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》､军区卫生部病案质量检查标准及病案首页质量检查标准细则,进行病案首页质量统计分析并提出相应对策｡将病案首页内容按基本信息､诊断信息､手术信息､其它信息(计费信息由计算机生成未统计)四部分进行缺陷归纳统计分析｡共抽查医院2013年1月至2014年9月出院归档病案1663份｡
2结果
    通过对病案首页信息填写内容进行质控统计,发现病案首页填写存在问题甚多,住院处录入首页基本信息缺陷837频次(17.02%)､临床经治医师填写诊断信息缺陷2111频次(42.92%)､外科手术医师填写的手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)等四个部分共29项4919频次缺陷,部分病案首页出现缺陷两项以上｡详见病案首页缺陷情况表1｡
结合病案首页书写内容的基本信息､诊断信息､手术信息､其它信息四部分进行缺陷归纳统计的基础上,为进一步分析内科系统(内科､精神科､感染科､肿瘤内科､股骨头坏死治疗科)与外科系统(脊柱外科､软伤科､显微外科､妇产科)病案首页缺陷分布情况进行针对性统计分析对比｡结果详见表2｡
表1病案首页书写缺陷统计
表2各科病案首页书写缺陷分布统计
3讨论
3.1缺陷原因分析
3.1.1工作责任心不强从本组病案首页书写缺陷统计表1中反映出,电子病案首页基本信息部分缺陷达837频次(17.02%),从本组各科病案首页书写缺陷分布统计表2中亦印证了这部分内､外科系统缺陷差异不大,这部分信息主要是由住院处工作人员办理病人入院时采集录入｡(1)由于住院处大部分人员是一些非医疗专业聘用人员承担,采集录入基本信息时对病历首页基本项目不掌握､不熟悉,加之责任心不强,假如遇到办理出､入院病人较多时,忙乱中只求速度效率,忽略认真精确完整要求,导致病案首页基本信息数据录入不全､错填､漏填现象频发;如身份证号不填或填写不全,或填写“未带”,检索病人信息时难以准确搜索,给外地病人参加医保､商保报销造成困难｡(2)部分年轻医生或聘用医生只注重病历的完成,忽视病案首页项目认真填写;或单方面追求某些指标完成或自我保护等原因,造成原始数据失真,如医院感染､三日确诊率､抢救成功率､无菌切口感染等[3]｡(3)文学素养和社会知识欠缺,患者姓名､性别､族别､住址填写错误普遍,对中文的理解与辨识能力不足,姓名中常出现同音字或别字,如“燕”和“艳”,“成”和“程”,“玲”和“琳”等;乌鲁木齐市多民族聚集城市,少数民族姓名音同而字不同者居多｡例如:阿衣古力,其实病人正确姓名是阿依古丽;如阿卜杜来提·热西提,在维吾尔族中本人名字在前,而父亲的姓在后｡部分医务人员为了省事,只写名阿卜杜来提,忽略姓热西提,造成病案中重名现象或导致患者复印病历报销造成不便｡
3.1.2经验能力素质不高本组病案首页书写缺陷统计表1中诊断信息缺陷达2111频次(42.92%);各科病案首页书写缺陷统计分布表2中诊断信息缺陷各科分布情况进一步印证了部分医生(外科系统较内科系统尤为严重)､尤其是聘用医生对电子病历首页填写不熟悉,医学基本功及临床经验不足｡(1)诊断信息出现缺陷,如质控检查中主要诊断不规范或主次颠倒76频次(1.55%),如心肌梗死的诊断中缺乏具体部位;颅脑损伤的诊断不写皮外伤还是颅脑骨骨折､是脑挫裂伤还是脑振荡,是开放性还是闭合性等详细信息;病案首页将冠状动脉粥样硬化性心脏病选为主要诊断,急性下壁心肌梗死作为次要诊断,错误的摒弃严重危害生命的疾病情况作为主要诊断[4]｡说明部分医生对主要诊断理解不够,主要诊断应选择“对身体危害最大､花费医疗资源最多､住院时间最长的疾病诊断”[5]｡(2)医技科室报告单送达率亦是不可忽视的因素,如本次检查的病理诊断号漏填55频次(1.12%),检查发现主要原因除经治医师填写病案首页不认真､不细致核对病程记录外,还有一个重要因素就是病人出院时病理报告还未送达临床科而影响首页填报完整性亦是一个不可忽视的原因｡(3)本次质控发现手术信息错漏填等缺陷,如手术､操作名称与诊断不符67频次(1.36%);手术部位书写不具体76频次(1.55%)“骨折切开固定术”不写明内固定｡规范的手术名称由5个基本成分组成:部位+术式+目的+手术器械+入路[2]｡手术切口及愈合等级填写错误69频次(1.40%)对开放性与闭合性骨折切开类型及切开愈合等级填错,影响统计｡
3.1.3严谨细致敬业精神缺乏从本组病案首页书写缺陷统计表1及各科病案首页书写缺陷分布统计表2中可以看出,部分医务人员(尤其是外科系统)对待工作敷衍了事,得过且过,缺乏严谨､细致､精细､求实的敬业精神｡(1)本组检查主要诊断不规范或主次颠倒76频次(1.55%);主要诊断LCD号或医院感染漏填或错误122频次(2.48%);部分年轻或聘用医生填写诊断时随意性大,不按照疾病诊断治愈好转标准规范填写,致使诊断欠准确｡导致病案数据库无法查到相匹配相对应的病名录入､难以准确分类编码｡如将“冠状动脉粥样硬化性心脏病”自行简约为“冠心病”､甲状腺功能亢进缩写为:甲亢,或用英文缩写(播散性血管内凝血)DIC,使病案管理人员无法准确录入疾病编码｡(2)个别医生对医院感染概念认识模糊,当病人出现感染症状时不分析,只注重治疗,而忽视首页正确填写｡本组医院感染漏填或错误53频次(1.08%)多属于此类情况｡(3)工作粗心大意,如本组诊断符合情况不客观或漏填103频次(2.09%);主要诊断LCD号或医院感染漏填或错误122频次(2.48%);HBsAgHCV-AbHIV-Ab漏填76频次(1.55%);随诊期限或输血患者血型漏填72频次(1.46%)等,如此重要的首页项目漏填充分暴露出医务人员的工作责任心缺失｡
3.1.4法律意识淡化在当前脆弱的医患氛围中,依法行医,完善病历首页填写签名就显得格外重要｡从本组病案首页书写缺陷统计表1与各科病案首页书写缺陷分布统计表2中检查出上级医师漏签名264频次(5.37%);住院医师漏签名或有资质医师未签名133频次(2.70%);质控医师或质控护士未签名469频次(9.53%)｡质控日期漏签名239频次(4.86%),尽管存在个别上级医师如科主任外出参加学术会议､出差等原因,但绝大部分病案首页漏签名的问题(外科系统的脊柱外科､显微外科､妇产科､软伤科与内科系统的肿瘤科尤为明显)从另一个侧面暴露出各级医务人员法律意识淡化及自我保护意识的缺失｡病历只有签名才具有法律效力,从法律上讲,签名有两个功能:标识签名人和表示签名人对文件的认可｡即凡是规章制度要求病案上签名的地方,必须亲自签写署名才具有法律效力｡
3.2对策与建议针对病案首页缺陷原因分析,客观的了解病案首页缺陷症结所在,提出解决的对策｡
3.2.1加强业务培训力度本组病案首页书写缺陷统计表1与各科病案首页书写缺陷分布统计表2中检查质控发现的病案首页基本信息缺陷837频次(17.02%)(内科系统与外科系统相近)､临床经治医师填写诊断信息缺陷2111频次(42.92%)(除死亡患者尸检填写错误1496频次(30.41%)内外科系统相近外,其他项目缺陷外科系统明显高于内科系统)､外科手术医师填写的手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)(外科系统的脊柱外科､显微外科､妇产科､软伤科与内科系统的肿瘤科尤为明显)等四个部分共29项4919频次缺陷,充分说明许多临床医生对电子病案首页填写要领不熟悉､填写规则不掌握;对主要诊断的认识不足,致使主要诊断选择错误,影响了疾病编码的准确录入､影响了信息的利用｡医疗处机关必须依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范(2010版)》《医疗事故处理条例》的要求,针对病案首页中暴露出的缺陷问题,有的放矢的对各级医务人员进行严格规范的､有针对性的培训,尤其是聘用､实习医生岗前培训甚为必要｡唯有如此,才能提高临床医务人员熟悉电子病案首页填写的基本要领,掌握正确填写病案首页的规则最有效的方法｡因为,病案首页填写质量优劣,反映医院医疗水平的高低,更是体现医生业务素质与工作态度的一面镜子｡
3.2.2提高病案首页填写的质量临床医师能否正确填写病案首页疾病名称,是做好疾病编码的基础和关键[6]｡临床工作量大及医生疏忽大意､轻视病案首页填写是造成医疗信息缺陷频发的主要原因,如病案首页基本信息填写错漏､诊断信息缺陷､手术信息的不规范,不能正确理解填写诊断名称对编码准确性的相关性,影响了疾病编码填写工作的顺利开展,从而影响了医疗信息的完整性及统计的准确性;尤其是其它信息中的各级医师漏签名问题,从法律角度为纠纷败诉留下了潜在隐患｡因此,临床医师应正确认识主要诊断,了解书写主要诊断的目的､意义,以便更清楚的界定主要诊断和其他临床诊断[7]｡各级医务工作者必须从思想上､法律意识上､行为上切实提高病历首页填写的质量与完整性､及时性｡
3.2.3修炼临床基本功病案书写水平从一定层面反映出医师的文字能力与临床基本功｡病案书写信息内容应该及时､客观､完整､字迹清晰､避免空项､缺项､保证书面美观､整洁｡病案书写质量对于病案管理工作尤为重要[8]｡病案首页正确完整的填写是病案书写不可或缺的重要内容｡病案书写是临床医师必须履行的一项每日必办的日常工作,在日积月累的不断临床实践修炼中,即提升医师自身业务素养与能力的同时,也是反映医务人员的能力素质和工作责任心的高低重要指标｡医院管理者必须加强对各级医务人员临床基本功､尤其是病历书写能力的培养与塑造,使其逐步扎实的迈好向合格的､功力深厚的医学大家的第一步｡
3.2.4构建病案首页质控网络从本组各科病案首页书写缺陷分布统计表2中发现,外科系统病案首页填写缺陷明显高于内科系统(肿瘤科除外),尤其是手术信息填写与其它信息填写方面缺陷率发生显著,说明外科系统各科室部分医师重视手术操作,忽视首页信息认真填写:一些外科医生认为手术才是技术,重手术操作,忽视或轻视病历书写[9];工作马虎大意,各级医师漏签名在外科系统各科室尤为显著｡为确保病案首页数据采集填写的完整性､真实性､及时性,必须从抓好住院医师原始数据的采集填写的初始环节,严格执行资料采集､填写､诊断治疗和病案首页书写相关制度,使其不失真;科室质控医师､科室主任在病历出科前依照病案首页填写标准审一遍,及时补漏､纠错;病案室质控人员核查病案时认真对照病案首页信息相关内容复审病案首页原始信息,发现疑问,及时与临床医师沟通修改;医院统计人员在录入信息时核查分析当月统计数据,发现问题及时反馈给病案质控人员,查找原因及时更正｡通过层层审核把关,从机制上构建质控网络,确保病案首页信息填写质量准确､真实､可靠｡
3.2.5病案首页设计完善改进的建议本组经质控统计,病案首页死亡患者尸检绝大多数(内､外科系统填写错误相近)填写均为2(否),其填写错误达1496频次(份)(30.41%);若按1663份病案计算(1496/1663)缺陷率达89.96%｡是否尸检仅针对死亡患者,而对未死亡患者尸检填写“2(否)”有失偏颇｡但此处仅有两种选择“1(是)”或“2(否)”｡未死亡患者选择哪项都不合适,假如两项都不选,首页填写“漏项”不完整｡设计上造成医生填写或不填写都不尽如人意的两难境地｡因此,建议是否设计上对未死亡患者有更为合理的第三种选择,如填写为“(3)-”更为人性化｡如此,既避免了填写病案首页时的“漏项”现象,保证了病案首页填写的完整性,又规避了医生填写时的尴尬的“两难”窘境,体现了病案首页填写的完整性､合理性､科学性､人性化｡总之,病案首页填写质量是病案质量的重要组成部分,提高病案首页填写是一项长期的系统工程,需要各级医务人员共同不懈努力｡切实提高病案首页填写质量,以满足统计数据的准确性､及时性及病案资料信息的真实性与可信度要求｡构建病案首页质控网络,促进病案首页质量提高,使病案首页填写质量更加规范､准确､完整,从而为更好的利用病案信息,服务于患者,服务于社会,为提升医院管理水平而努力｡
参考文献
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