【摘要】目的：观察应用小口径人工神经鞘管预防及减少指神经挤压伤后神经病理性痛发生的临床效果。方法：自2015年1月至2016年6月，我们对37例50根指神经挤压伤患者进行随机分组，人工神经鞘管组及对照组分别纳入19例和18例，受累指神经数量均为25根。两组均由同一术者进行创面清创、指神经探查修复术。术后2周、6周、3个月及6个月进行随访，使用视觉模拟评分法(visualanalogLlescale，VAs)对受损神经支配区域的疼痛程度进行评分，并进行统计学分析。结果：人工神经鞘管组中有2例患者2根受损指神经支配Ⅸ域术后出现神经病理性痛症状，疼痛高峰均在术后2周出现，术后6周症状明显减轻。对照组中有5例患者8根受损指神经支配区域出现神经病理性痛症状，疼痛高峰出现在术后2～6周，术后3个月症状明显减轻一人工神经鞘管组较对照组患者术后出现神经病理性痛的病例数显著减少，疼痛程度显著降低，疼痛持续时间显著缩短(P．<0．05)。结论：小口径人工神经鞘管能够有效保护手部挤压伤患者受损的指固有神经及指总神经，预防神经病理性痛的发生。
【关键词】手损伤；治疗结果；人工神经鞘管；神经病理性痛
随着手工业的发展，手外伤发生率增高，其中机器挤压伤导致的手功能障碍最为严重。此类损伤患者术后容易并发神经病理性痛。自2015年1月至2016年6月，我们共收治37例50根指神经挤压伤患者，采用清创、指神经探查修复术治疗，并辅助使用小口径人工神经鞘管保护受损神经，在预防术后发生神经病理陛痛方面取得了满意疗效。
一、 一般资料
本组37例50根指神经，男16例，女21例；年龄19娟岁，平均31．7岁。右侧25例，左侧12例。指固有神经24根，指总神经26根。对患者进行随机分组，人工神经鞘管使用组及对照组分别纳入19例和18例患者，受累指神经数量均为25根。所有患者均由同一术者进行手部清创、神经探查修复术。纳入标准：手部挤压伤同时伴有指神经挫伤、连续性存在患者。排除标准：(1)手部皮肤缺损，需进行皮瓣转移覆盖患者；(2)由于手指循环障碍，需进行血管吻合修复的患者；(3)手部屈伸肌腱断裂患者；(4)指神经断裂，需进行缝合修复患者；(5)存在手部骨折及关节脱位患者；(6)合并糖尿病等潜在影响末梢神经功能的患者。
二、 手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉，均在无止血带状态下进行手部清创，按照由浅至深的顺序进行。术中注意保护手指的血运及良好组织的连续性，彻底清除坏死失活组织及异物，用过氧化氢及稀释碘伏盐水反复冲洗创面，在3倍显微镜视下游离显露受损指神经，镜下观察发现神经外膜挫伤严重、充血，神经束连续性存在。修剪损伤及污染的神经外膜组织，保护神经束的连续性。人工神经鞘管组用适当口径2mm×10mm或3ⅡⅡn×10mm的人]一神经鞘管(天义福公司，北京)包裹外膜缺损的神经束支，对照组仅进行神经外膜清理。伤口内彻底止血充分引流，术后疏松敷料包扎伤口，抬高患肢，术后24~48h拔除引流，2周后根据伤口恢复情况拆除缝线，术后进行康复训练。术后2周、6周、3个月及6个月进行随访，使用视觉模拟评分法(visualanalogI圯scale，VAS)对受损神经支配区皮肤的疼痛程度进行评分。
三、 统计学处理
使用sPSs19．o软件进行统计学分析，人工神经鞘管组及对照组VAS评分采用两组问独立样本f检验，R0．05为差异有统计学意义。
四、结果
所有患者术后伤口均I期愈合．术后2周、6周、3个月及6个月均获得随访。人工神经鞘管组中有2例患者2根指固有神经挫伤严重，所支配区域术后出现神经病理性痛症状，疼痛高峰均在术后2周出现，VAS分别为7分和8分；术后6周疼痛症状显著缓解，术后3和6个月无明显疼痛症状。对照组中有5例患者8根指神经，其中指固有神经3根、指总神经5根，受损神经支配区域出现神经病理性痛症状，疼痛高峰出现在术后2～6周，VAs评分在8分左右；术后3个月症状明显缓解；6个月后3例患者疼痛症状消失，2例患者仍残留疼痛症状，至术后8个月消失。人工神经鞘管组较对照组患者术后出现神经病理性痛的病例数显著减少，疼痛程度显著降低，疼痛持续时间显著缩短，差异有统计学意义(P<0．05)。
五、讨论
神经病理性痛是复杂性局部疼痛综合征的一个分型。发病机制不明，一般在发病前有明确的神经受损，是一种以疼痛和痛觉过敏为主要症状的临床顽疾，先后有学者提出瘢痕学说、短路学说、痉挛学说以及神经束内压增高等理论，但发病机制仍未彻底阐明。神经病理性痛多发生于含交感神经纤维丰富的神经，而支配手部感觉的正中神经及尺神经内交感神经成分较多，加之手部挤压性损伤多导致正中神经终末支的指固有神经及指总神经严重挫伤，因此手部挤压伤后神经病理性痛的发生率较高。顾玉1曾报告了拇指外伤后神经病理性痛导致截指的经验教训。目前对神经病理性痛治疗方法有限，保守治疗为多，如局部电刺激、封闭、针灸、营养神经药物等，以及卡马西平等抗癫痫药物及阿片类强效镇痛药物治疗，近些年高压氧治疗也介入其中，但临床治疗效果报告均不甚理想。对保守治疗无效且症状严重的患者选用手术治疗，包括神经外膜松解、神经切断包埋、神经阻断术以及脊髓神经根毁损术等，但治疗效果以及远期随访并未得到学术界的一致认同。我们在处理手部挤压伤时通过术中对指神经的仔细游离、清创，结合人工神经鞘管的保护，希望从预防的角度来避免神经病理性痛的发生，取得了短期满意的效果。有学者主张在指总神经或掌部指神经瘤切除后，用神经管桥接方法来降低神经瘤的形成，降低神经病理性痛的发生。本研究结果显示对手部挤压伤患者通过早期彻底清创、游离修复受损的指固有神经及指总神经，术中辅助人工神经鞘管的使用能够显著降低神经病理性痛的发生率，缩短疼痛病程，降低疼痛程度。对手部挤压伤后手部神经病理性痛的发生可以起到预防作用。人工神经鞘管主要为海绵状胶原支架，来源于牛的跟腱中，以高纯度I型胶原蛋白为原料，具有半通透|生的三维空隙结构，是高度仿生的神经导管。其生物相容性良好、无抗原、降解产物无毒性，材料中含有许多有利于细胞增殖和依附的氨基酸序列，能促进受损的神经修复。
我们分析小口径人工神经鞘管能够预防手部指神经挤压伤后发生神经病理性痛的原因：(1)隔离作用，人工神经鞘管在神经受损部位可形成一层保护隔膜，3个月逐渐被机体降解吸收，能够有效防止外界炎|生介质渗入后引起炎性反应，避免神经束膜间瘢痕长人，减少与周围组织粘连；(2)人工神经鞘管壁具备半透膜性质，能够代替损伤的神经外膜，提高神经损伤部位神经营养物质的浓度，便于神经修复；(3)人工神经鞘管形态结构为受损神经提供了桥接诱导作用，具有良好的方向性，为神经生长提供通道"J。本研究结果显示小口径人工神经鞘管对手部指神经挤压性伤后神经病理性痛的预防短期内获得较好的临床治疗效果，但由于病例数尚较少，观察周期尚短，需要继续长期随访观察，为临床治疗积累更多经验。
六、参考文献
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