【摘要】目的调查老年和非老年患者肺栓塞的危险因素,探讨Caprini血栓风险评估量表的预测价值｡方法采用病例对照研究,纳入2012年1月至2014年12月四川大学华西医院住院期间确诊为肺栓塞的患者,根据年龄是否≥65岁分为老年肺栓塞组和非老年肺栓塞组,以与其2:l的比例选取年龄匹配的同时期同科室非肺栓塞住院患者分别作为老年对照组和非老年对照组｡通过与各自对照组比较,获得老年和非老年肺栓塞的危险因素;对所有患者进行回顾性Caprini血栓风险分级,分析老年患者和非老年患者危险分级与肺栓塞发生风险的关系｡结果最终共纳入老年肺栓塞组135例,非老年肺栓塞组212例,年龄分别为(73.58±6.66)和(45.60士13.11)岁,年龄匹配的老年对照组233例,非老年对照组418例｡多因素分析显示老年肺栓塞的独立危险因素为糖尿病(OR=4.08,95%CI:1.58~10.51,P=0.004)､充血性心力衰竭(0R=3.67,95%CI:1.10~12.20,P=0.034)､下肢水肿(OR=10.50,95%CI:5.57—19.79,P<0.001)､严重肺部疾病(OR=2.05,95%CI:1.08~3.90,P=0.028)､卧床>72h(OR=58.33,95%c,:7.46—456.17,P<0.001);而非老年肺栓塞的独立危险因素为肥胖(BMI≥25 k∥m2)(OR=2.72,95%CI:1.42~5.24,P=o.003)､深静脉血栓和(或)肺栓塞史(0R=17.54,95%c,:2.74—112.19,P=o.002)､髋关节､骨盆或下肢骨折(OR=18.31,95%口:1.97~170.1l,P=0.011)､下肢水肿(OR=18.53,95%c,:11.29~30.40,P<0.001)､严重肺部疾病(0R=4.11,95%c,:2.41~7.00,P<0.001)､卧床>72 h(DR=4.04,95%c,:2.03~8.04,P<O.001)｡在老年组,随Caprini分级增加,肺栓塞风险逐渐增加,高危和极高危者发生肺栓塞风险分别是中危者的4.64(95%CI:1.05—20.44,P=0.043)和10.74(95%口:2.46—46.94,P=0.002)倍,而在极高危患者亚组中,评分每增加2分,肺栓塞风险增加3.02倍(95%CI:1.76~5.19,P<0.001)｡在非老年组,低危及高危患者发生肺栓塞的风险与中危相比差异无统计学意义｡极高危患者发生肺栓塞的风险是中危患者的3.94(95%CI:2.39—6.51,P<0.001)倍,在极高危患者亚组中,评分每增加2分,肺栓塞风险增加2.13倍(95%CI:1.21—3.73,P=0.008)｡结论下肢水肿､卧床>72 h､严重肺部疾病为老年和非老年住院患者共有的肺栓塞危险因素,糖尿病､充血性心力衰竭是老年患者相对特异的危险因素,而肥胖､深静脉血栓和(或)肺栓塞史､髋关节､骨盆或下肢骨折是非老年患者相对特异的危险因素Caprini血栓风险评估量表在老年患者中的预测价值高于非老年患者,但两类患者中评为极高危者,肺栓塞发生风险均大大增加｡
【关键词】肺栓塞; 老年人; 危险因素; caprini血栓风险评估量表
在我国,随着诊断意识和诊断水平的提高,肺栓塞已经成为常见的疾病｡尽管国内外研究已证实高龄是肺栓塞的危险因素之一,临床上仍可见相当数量的非老年肺栓塞患者｡研究并比较老年和非老年肺栓塞危险因素的差异,将有利于对不同患者群体制定更有针对性的肺栓塞预防措施｡Caprini血栓风险评估量表是一个已得到众多国内外指南推荐的筛选静脉血栓栓塞症(VTE)(包括肺栓塞和深静脉血栓形成)高危患者的临床量表[1-4]｡本研究调查老年和非老年患者肺栓塞的危险因素,探讨caprini血栓风险评估量表的预测价值｡
对象与方法
一､研究对象
纳入2012年1月至2014年12月四川大学华西医院住院期问诊断为肺栓塞的患者,回顾性分析其临床资料｡肺栓塞通过cT肺动脉造影(CTPA)､核素肺通气/灌注扫描､磁共振肺动脉造影(MRPA)､肺动脉造影4种确诊方法中的1项或2项确诊[5-7]｡排除标准:(1)年龄<18岁;(2)住院时间<3d;(3)入院时即诊断为肺栓塞或者深静脉血栓形成者｡同时期年龄匹配的非肺栓塞住院患者作为对照组(出院诊断中无肺栓塞及深静脉血栓形成,且住院期间行下肢静脉彩超检查证实无深静脉血栓形成者｡排除年龄<18岁,住院时间<3d者)｡
二､方法
1.研究设计及分组:本研究为回顾性病例对照研究｡根据年龄是否≥65岁将纳入肺栓塞患者分为老年肺栓塞组和非老年肺栓塞组,同样,将纳人的对照组分为老年对照组和非老年对照组｡研究共纳入老年肺栓塞组135例,以与肺栓塞组2:1的比例筛选同时期同科室年龄匹配的老年对照270例,其中37例因不符合对照组的纳入排除标准或临床资料不完整被剔除,最终人选233例;非老年肺栓塞组212例,以2:1的比例筛选非老年对照组424例,其中6例因不符合对照组的纳入排除标准被剔除,最终入选418例｡
2.信息采集:通过标准的信息收集表格,采集患者人院时的基础情况(包括年龄､性别､体质指数及相关m液学检查指标)､人院诊断､Caprini血栓风险评估量表中纳入的VTE危险因素信息和糖尿病､高血压､冠心病､心律失常等文献报道肺栓塞可能的危险因素,同时记录患者住院期间接受VTE预防措施的情况､住院天数和住院死亡情况｡通过对上述数据的统计分析,(1)比较老年肺栓塞与非老年肺栓塞患者的基线临床资料差异;(2)通过与各自对照组比较,获得老年和非老年肺栓塞的危险凶素,并比较两类患者肺栓塞危险因素的异同;(3)对所有患者进行回顾性Caprini血栓风险评分及分级,分析危险分级与现实肺栓塞发生风险的关系,评价Caprini量表在老年和非老年住院患者中对肺栓塞的预测价值｡
3. Caprini血栓风险评估量表:本研究采用的caprin血栓风险评估量表｡[8],包含了近40个危险因素,每个危险因素根据危险程度的不同赋予1~5分不同的分值,最后根据得到的累积分数将患者的VTE发生风险分为低危(0~1分)､中危(2分)､高危(3~4分)､极高危(≥5分)4个等级,不同的风险等级推荐不同的VTE预防措施｡
三､统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析｡符合正态分布的计量资料用面±s表示,组间比较采用￡检验;偏态分布的计量资料用M(Q｡)表示,组问比较采用非参数检验｡计数资料用率(%)表示,组间比较采用x2检验｡对老年和非老年肺栓塞的危险因素先后进行单因素和多因素非条件Logistic回归分析;采用Logistic回归计算血栓风险等级的相对危险度(伽)值及其95%“｡单因素分析时以P<0.1为差异有统计学意义,其他分析结果以P<0.05为差异有统计学意义｡
结果
1.老年与非老年肺栓塞患者的基线资料:老年肺栓塞组年龄显著大于非老年肺栓塞组｡两组在性别､体质指数､血常规检查方面,差异均无统计学意义;两组患者接受VTE预防措施的比例均较低,且差异无统计学意义｡老年肺栓塞组住院时间显著长于非老年肺栓塞组,住院病死率及Caprini评分均显著高于非老年肺栓塞组(均P<0.05)(表1)｡表1老年肺栓塞和非老年肺栓塞患者的基线临床资料比较
2.老年与非老年肺栓塞的危险因素分析:单因素Logistic回归分析显示男性､糖尿病､充血性心力衰竭､中心静脉置管､下肢水肿､严重肺部疾病､急性心肌梗死､卧床>72h､深静脉血栓和(或)肺栓塞史9个因素可能与老年肺栓塞的发生相关(P<0.1);将上述单因素分析筛选出的可能危险因素变量进行多因素Logistic回归分析,并纳入是否预防进行校正,结果显示老年肺栓塞的独立危险因素为糖尿病､充血性心力衰竭､下肢水肿､严重肺部疾病､卧床>72h,拥有这些危险因素的老年患者发生肺栓塞的风险分别是无上述因素患者的4.08､3.67､10.50､2.05和58.33倍(均P<0.05)(表2)｡而对于非老年患者,单因素Logistic回归分析显示肥胖(BMI≥25 kg/m2)､下肢水肿､严重肺部疾病､大手术(1个月内)､卧床>72 h､深静脉血栓和(或)肺栓塞史､血栓家族史､髋关节､骨盆或下肢骨折8个因素可能为非老年肺栓塞的危险因素,而VTE预防措施为其保护因素;同样将上述单因素分析筛选出的可能危险因素变量进行多因素Logistic回归分析,纳入是否预防进行校正,结果显示非老年肺栓塞的独立危险因素为肥胖､深静脉血栓和(或)肺栓塞史､髋关节､骨盆或下肢骨折､下肢水肿､严重肺部疾病､卧床>72h,拥有这些危险因素的非老年患者发生肺栓塞的风险分别是无上述因素患者的2.72､17.54､18.31､18.53､4.11､4.04倍(均P<0.05),而VTE预防措施为其保护因素(P<0.05)(表3)｡
3. Caprini血栓风险评估量表在老年和非老年患者中的预测价值分析:即两类患者群体中Caprini风险分级与现实VTE发生风险的关系｡无论对老年还是非老年肺栓塞组, Caprini得分均显著高于各自的对照组(表4)｡根据Caprini评分,所有老年患者分级均为中危及以上,为使结果具有可比性,故在两个患者群体中均选择以中危为参考｡在老年组,随Caprini分级增加,肺栓塞风险逐渐增加,高危和极高危者发生肺栓塞风险分别是中危者的4.64和10.74倍,而在极高危患者亚组中,随危险评分增高发生VTE的风险明显增高(表4),评分每增加2分,肺栓塞风险增加3.02倍(95%CI:1.76~5.19,P<0.001)｡在非老年组,低危及高危的患者发生肺栓塞的风险与中危相比,差异无统计学意义(表4)｡极高危患者发生肺栓塞的风险是中危患者的3.94倍,此亚组中,随危险评分增高发生VTE的风险也明显增高(表4),评分每增加2分,肺栓塞风险增加2.13倍(95%阱:1.21~3.73,P=O.008)｡
讨论
尽管已知高龄是肺栓塞的危险因素,但本研究中,非老年肺栓塞的诊断例数明显多于老年肺栓塞,说明肺栓塞在非老年住院患者中的发病风险也不容忽视｡另一方面,本研究显示老年肺栓塞患者的住院时间显著长于非老年肺栓塞患者,住院病死率也高于非老年患者｡这提示老年肺栓塞患者合并症多,病情复杂,加之一旦发生肺栓塞,临床表现常不典型,增加了肺栓塞的诊治难度｡分别研究老年和非老年住院患者的肺栓塞危险因素,有利于早期有效识别出高危患者,采取规范的､针对性的预防措施,从而有效降低肺栓塞在两类群体中的发生率及病死率｡
除老年和非老年肺栓塞患者外,本研究纳入了无VTE的老年和非老年住院患者群体作为对照,评估了Caprini血栓风险评估量表中包含的及文献报道的40多个因素,几乎涵盖了所有VTE的可能危险因素｡本研究结果显示下肢水肿和卧床制动是老年和非老年患者共同的肺栓塞危险因素,糖尿病､心力衰竭是老年组的危险因素,深静脉血栓和(或)肺栓塞史､创伤和骨折则是非老年组的危险因素;这与国内外的相关研究结果一致[9-12]｡除上述因素外,本研究结果还显示严重肺部疾病也是老年和非老年患者共有的肺栓塞危险因素,肥胖是非老年组患者相对特异的危险因素之一｡另外,有研究认为高血压､冠心病､心律失常､脑血管疾病是老年肺栓塞的危险因素[9-12],而本研究结果并不支持,原因可能为既往的多数研究仅纳入肺栓塞患者群体,直接比较老年和非老年肺栓塞患者各种因素的出现频率,由此得出的危险因素可能仅是老年患者人群本身的特点而非真正的危险因素,而本研究中通过与年龄匹配的无VTE对照组比较后,便排除了这些混杂因素｡
无论老年还是非老年住院患者,常常具有多个肺栓塞的危险因素,且每个危险因素的风险程度不同,亟需一个简单､方便的风险评估工具来全面评估和量化每位患者的VTE风险等级,筛选出高危患者,给予针对性的预防｡Caprini血栓风险评估量表正是基于上述需求的临床工具｡美国胸科医师学会自第9版《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南》[1]起,开始采用Caprini风险评估模型用于非骨科手术患者VTE的风险评估,众多的研究也证实该模型还可用与包括内科患者在内的其他住院患者[13-17]｡本研究结果显示,在老年患者中, Caprini危险分级能较准确地预测肺栓塞发生风险,中危､高危､极高危患者的肺栓塞发生风险依次增高,尤其在极高危组,随危险评分增高肺栓塞发生风险几乎呈直线上升｡在非老年患者中, Caprini低危､中危､高危患者的肺栓塞发生风险差异并无统计学意义,说明Caprini分级不能很好区分这3类患者;但在极高危患者中,随危险评分增高发生肺栓塞的风险仍然明显增高｡这说明Caprini量表在具有更多危险因素的老年患者中预测肺栓塞发生风险的准确性高于非老年患者,但非老年患者如危险分级达到极高危,也应高度警惕肺栓塞的发生风险｡另一方面,对于非老年患者,是否应重新确立各Caprini危险级别的评分标准以提高量表在这类患者中的准确性还值得进一步探讨｡
总之,本研究结果显示下肢水肿､卧床>72h､严重肺部疾病为老年和非老年患者共有的肺栓塞危险因素,糖尿病､充血性心力衰竭是老年肺栓塞相对特异的危险因素,而肥胖､深静脉血栓和(或)肺栓塞史､髋关节､骨盆或下肢骨折是非老年肺栓塞相对特异的危险因素｡Caprini血栓风险评估量表在老年患者中预测肺栓塞风险的价值高于非老年患者,但对评为极高危的患者,肺栓塞发生风险均大大增加,应提高对这类患者的VTE预防意识｡
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