注意药物的相互作用

1.病历资料

病人，男，48岁，因为“纳差乏力1月”2017年5月14日入院。患者有20多年的精神分裂症史，已停药4年，无精神症状复发。入院查体:T38．3℃，P88次/min，R20次/min，BP132/80mmHg，神志清，营养极差，问题不能完全回答，可点头示意，体检不合作。肺呼吸音粗，能闻到少量湿罗音。四肢可抬离床面，肌力检查不合作，双侧巴氏征阴性。辅助检查：血常规：白细胞计数1.8×109/L，中性粒细胞0.78g/L，血小板计数114×109/L;随机血糖8．0mmol/L;头颅，胸部CT:脑梗死、脑白质变性、脑萎缩、左肺下叶圆块影、双肺炎症反应；心电图：窦性心动过速。入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每8小时积极抗感染一次，进一步完善检查，明确左下肺占位，减少白细胞原因。5月18日，患者突然意识不清，双眼凝视左上方，四肢强直，持续2~3min缓解，神经内科会诊考虑癫痫继发性癫痫，颅内感染不能排除，加丙戊酸钠抗癫痫，停止哌拉西林他唑巴坦，用美罗培南1代替g每8小时加强一次抗感染。2017年5月19日，为进一步诊治，提请全院于2017年5月19日提交MDT。

2.临床药师建议

患者发热原因不明确，结合患者病史，中枢感染的可能性较大，建议进一步完善相关检查。在治疗方面，考虑到罗培南和丙戊酸钠可降低丙戊酸钠的血液浓度和药理作用，导致癫痫复发，结合患者病情，建议继续罗培南经验治疗，抗癫痫改为左乙拉西坦或奥卡西平，同时等待血液，脑脊液培养结果进一步指导用药。

3.MDT结果

根据多个部门的意见，患者中枢感染的可能性、化脓性、肺结核或真菌不清楚，需要进一步明确脑脊液检查，但考虑到患者有精神分裂症史，建议进行麻醉腰穿检查。继续控制感染治疗，抗癫痫药物改为左乙拉西坦。

4.后续跟踪

根据MDT结果调整了给药方案，第二天腰穿检查，脑脊液墨染色看隐球菌，血培养看隐球菌生长。因为我们医院没有霉素B，氟康唑0.4g静脉滴注每天一次，同时行人类免疫缺陷病毒(HIV)筛查。此外，患者肺部病变也考虑隐球菌感染的可能性，因此抗菌药物降级，停止罗培南，用头孢他啶2.0代替g静脉滴注每12小时一次。病人5月21日。HIV初筛试验阳性，再次与家属沟通后，同意转上级医院进一步治疗。

5.治疗方案分析

（1）碳青霉烯与丙戊酸的结合可能导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作的风险。因此，不建议碳青霉烯与丙戊酸结合使用9。Haroutiunian等待10对36例住院患者的回顾性评价显著降低了丙戊酸的血浆浓度，一般发生在合用后244例h，丙戊酸的平均浓度降66%。由于丙戊酸的抗癫痫活性与丙戊酸的血浆浓度有关，建议临床避免共用。因此，将丙戊酸钠调整为左乙拉西坦（2）IDSA在2010年修订的隐球菌病治疗指南中，建议参考HIV/AIDS隐球菌性脑膜炎的治疗方案，即诱导期首选两性霉素B0．7～1．0mg/(kg•d)联合氟胞嘧啶100mg/(kg•d)，疗程超过4周，病情稳定后改用氟康唑治疗。由于我院没有两性霉素B，患者明确诊断后，将氟胞嘧啶转到上级医院进一步治疗。

本文介绍了临床药师参与抗感染MDT从药物选择、合理使用和药物相互作用三个方面，协助临床制定合理的抗感染治疗方案，有效控制患者病情，提高临床治疗效果，减少药物不合理使用，充分反映临床药师的价值。随着医疗服务流程的不断优化，医疗服务质量的不断提高，全院MDT临床药师越来越多，临床药师越来越多MDT利用药学专业知识，为临床医生提供合理的用药建议，对提高患者的整体治疗效果具有重要意义。但临床药师正在参与MDT在这个过程中也面临着许多挑战。临床药师不仅要掌握药学专业知识，还要根据患者的疾病性质和特点正确选择药物，这就要求临床药师在注重临床思维的同时发挥药学思维。同时，为了使医生更多地采纳临床药师的专业意见，也要注重沟通能力的培养。这些都是需要不断学习和提高积累的过程。只有不断努力，真正融入医疗队伍，才能发现和解决临床问题，提高医院合理用药水平。