营养支持在疾病治疗中日趋重要,随着上世纪80年代对肠功能的再认识,尤其是肠道黏膜屏障､细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立,上世纪90年代以来,肠内营养(enternalnutrition,EN)越来越受到重视,无论是理论研究还是应用技术､制剂研制等都取得了很大的发展,本文就上述三方面的研究进展作一综述｡
1EN的理论研究
    肠内营养支持并不是单纯地提供营养,更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢,以维持其基本功能,从而保持或改善组织､器官的功能及结构,改善包括免疫功能在内的各种生理功能,达有利于病人康复的目的｡
1.1提供营养物质:肠内营养支持的主要目的是提供三大营养物质即蛋白质､脂肪和碳水化合物以及维生素､微量营养物质,以满足机体的需求[1,2]｡另外抗氧化剂,包括维生素A､维生素C､维生素E､锌和硒,以及其它用来合成谷胱甘肽的营养物质[胱氨酸､谷氨酰(来自谷氨酰胺)和甘氨酸]｡这些物质在炎症时会被消耗,其浓度低于正常值以下,因此提供足够量的抗氧化剂不仅能够在特殊情况下改善病人的预后,而且能大大减少危重病人长时间的炎症反应[3]｡
1.2营养药理学作用:营养药理学是通过其中特异性营养物的药理学作用,达到治疗目的｡在EN中含有组织特异性营养因子如谷氨酰胺(Glutamine,Gln)和膳食纤维,谷氨酰胺和膳食纤维是肠道的重要能源物质,尤其在创伤､感染等应激状态下,Gln是肠黏膜上皮细胞的主要能源,可作为供氮源参与蛋白质､嘌呤和嘧啶的合成｡结肠黏膜上皮细胞的能量70%由结肠腔内短链脂肪酸(SCFA)提供,SCFA则由腔内未吸收的碳水化合物､纤维多糖等经肠道细菌酵解生成[4],膳食中水溶性和非水溶性纤维对小肠､结肠的黏膜生长和细胞增殖均有刺激和促进增生的作用,非水溶性纤维(纤维素)可增加粪便容积,增加肠蠕动,减少结肠内的通过时间｡EB还能增强机体免疫功能｡2001年Alscher等[5]在研究中发现,EN不仅可以抑制肠道黏膜细胞凋亡,而且可以减轻肺部炎症细胞浸润,减少巨噬细胞和炎性蛋白表达,减轻远离肠道组织器官的炎症｡但是,也有一些学者认为,常规的营养支持并不能有效地减轻创伤等应激后机体的分解代谢､炎性反应过程和免疫功能的损害,只有添加精氨酸､Gln､核苷酸､ω-3脂肪酸等特异性营养物的免疫增强型EN才能增强机体免疫功能,蒋朱明等[6]研究发现精氨酸､脂肪酸等强化的肠内营养剂在改善肠黏膜通透性､体液免疫､细胞免疫指标和减少住院时间等方面优于基本型肠内营养剂｡
1.3EN的重要性:EN与肠外营养(PN)相比具有以下优点:①EN可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,维持肠道机械屏障､化学屏障､生物屏障､免疫屏障功能,防止细菌易位的发生;②营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏,使代谢更加符合生理,有利于蛋白质的合成和代谢调节;③刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩､胃肠蠕动,减少肝､胆并发症的发生;④在同样热量和氮水平的治疗下,应用EN病人体重的增长和氮潴留均优于全肠外营养(TPN);⑤促进肠蠕动的恢复;⑥技术操作与监测简单,并发症少,费用低[3]｡王彬等[1]通过对经历腹部大手术需要营养支持的36例病人的肠内､肠外两种不同方式的营养支持作对比,结果表明,术后早期EN是手术后营养支持的有效途径,其操作简便,治疗安全,经济实惠｡我们知道,在严重创伤､外科手术､休克等产生的血流动力学改变,可导致肠道的低灌注状态,损害肠道黏膜屏障功能,进而导致细菌易位的发生｡临床上死于脓毒症的MODS患者有30%找不到感染灶,但经血培养发现血中存在与肠道常驻菌相似的细菌[7],因此学者们认为系肠源性感染引起｡早期EN能促进肠蠕动,增加门静脉系的血流量,改善肝功能,增加自身蛋白质的合成,防止黏膜萎缩;降低术后血液中内毒素的水平,防止细菌易位[8]｡
2EN在临床中的应用
2.1急性重症胰腺炎(SevereAcutePancreatits,SAP):SAP病情严重,多数病人病程漫长并存在不同程度的营养不良｡因此,营养支持在改善病人的营养状况,帮助病人渡过漫长而艰难的病程方面起着至关重要的作用｡目前对于重症胰腺炎的EN支持治疗尚无统一的方案,EN投给时间亦报道不一｡SAP病人在实施EN时有其特殊性,应用不当可出现较严重的并发症｡因为急性胰腺炎是自身消化性疾病,所以减少胰液分泌､避免炎症进展,防止“反跳”,是肠内营养支持中必须首先考虑的问题｡SAP的EN途径公认为以空肠最佳,因为经空肠可避免脑相､胃相和十二指肠相的胰腺外分泌刺激[9],使胰腺保持静止修复状态,更加符合胰腺炎治疗的要求｡一般认为过早给予肠内饮食,将引起胰腺炎症状的复发｡临床上一般静脉营养达2~3周时,才逐步转为EN,使胰腺有较长的静息与修复时间｡近年来,随着对肠道屏障功能认识的深入,已发现在SAP时,胰周感染和胰外器官的细菌感染90%以上来自肠道｡因此,如何减少SAP时细菌移位以及内毒素的吸收,则是近几年来临床医师更为关注的问题｡有学者提出开展早期EN,不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还有利于维持肠道结构和功能的完整性｡但EN合适的具体时间尚有争议,仍需进一步作大样本､多中心的前瞻性研究,才能确切地予以评估｡陈丽莉等[10]将38例SAP患者分为术后3~4d开始EN的早期组和术后7d开始EN的后期组,发现SAP患者术后早期实施EN是安全､可行和有效的,它能提高治愈率,在治疗SAP中起到重要的作用｡Kalfarentzos等[11]将38名SAP患者,随机分组后于48h内通过鼻肠管EN或进行TPN,结果发现EN在总的并发症(P<0.05)和败血症发生率(P<0.01)上明显少于TPN｡精确制定胰腺炎严重程度的评分和分级,是肠内营养支持的理论基础,SAP最佳营养支持方案及营养途径,仍有待于进一步研究｡
2.2短肠综合征(shortbowelsyndrome,SBS):是指小肠广泛切除后产生的消化､吸收功能障碍和营养不良等一系列的临床综合征｡一般残留小肠的极限是60cm,短于60cm者肯定会出现SBS症状｡SBS病人的最初几个月内,必须行静脉营养,随着患者胃肠道功能的恢复,应考虑适当的EN,因为EN可很好地刺激小肠黏膜的代偿增生,促进小肠功能的恢复和营养素的吸收[12],EN可刺激胰液､胆汁的分泌,而促进黏膜上皮细胞增生;而且胰､胆分泌物本身对残存小肠也有一定的营养作用｡肖永来等[13]对76例SBS病人均用系统非手术治疗,所有的病人均获痊愈,认为循环渐进的肠内营养支持治疗是SBS非手术治疗成功的关键｡因此,SBS在肠道发生适应性改变后施行EN可以纠正病人营养不良､促进肠功能恢复,增加机体抵抗力,以减少并发症和降低病死率｡
2.3肠瘘:肠外瘘在20世纪70年代以前病死率高达50%~60%,至今仍在15%~20%[14]｡肠瘘初期,主要以PN为主,如有必要,PN可在肠瘘的整个治疗过程继续应用,但EN在降低并发症和死亡率方面有重要作用｡任建安等[15]对170例肠外瘘病人病人通过给予TPN､全肠内营养(TEN)､PN+EN､经口饮食等营养方法作比较,认为PN+EN是治疗肠外瘘最理想的营养方式｡EN在肠外瘘病人的应用要注意EN给予的途径与肠内营养制品的选择｡潘丹峰等[16]用百普素对10例肠瘘病人行TEN,能明显改善肠瘘病人的营养状况｡然而在实施EN时,远端肠道要通畅､无梗阻,腹腔内无残余脓腔或感染｡
2.4EN与生长因子的联合应用:营养支持联合生长因子的应用已成为临床营养支持研究领域的热点,其中以生长激素(GH)最被人们所关注｡生长激素具有改善处于应激状态的外科病人高分解代谢下的蛋白质合成受抑及促进伤口愈合的作用｡李元新等[17]研究表明重组人生长激素能促进感染应激病人蛋白质代谢,而血清胰岛素样生长因子(IGF-1)和GH在促进感染应激病人蛋白质代谢中发挥重要作用｡张片红等[18]对18例心脏手术后病人使用重组人GH强化EN能在较短时间内改善病人的营养状况｡
2.5EN投给的方法与时间:EN的投给方法有口服和管饲｡目前喂养管放置技术包括鼻胃置管､鼻十二指肠/空肠置管､术中胃造口术､术中空肠造口术､经皮内窥镜胃造口术(PEG)､经皮内窥镜空肠造口术(PEJ/PEGJ),空肠穿刺置管(needle-catheterjejunostomy,NCJ)可与手术同时进行,其损伤小,简单易行[3]｡EN投给时间:关于EN开始的时间研究报道不一｡有报道胃肠术后6h没有出现并发症的即予EN｡多数报道为术后12h,也有术后3d才开始｡另外对早期EN也有争论,支持者认为术后肠麻痹仅局限于胃和结肠,小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复,在血液动力学稳定的前提下,对大手术､严重创伤或烧伤病人,理想的早期EN应于术后24h内开始,而术后48h开始实施的尚能被列为早期之列[19]｡
2.6EN的并发症及防治措施应用EN的并发症,一般可分为机械并发症､肠道并发症等｡机械性并发症有营养管堵塞､置管不当､误吸､营养管周围瘘或感染､营养管脱出等,与营养管的选择､置管技术以及营养管的护理有关,术后加强营养管的护理是防止机械性并发症的有效手段;肠道并发症有腹胀､腹泻､恶心､呕吐等,尤其在危重患者,腹泻的发生率较高,其发生与喂养技术和营养液的配制浓度有关,但只要遵循从少到多､从稀到浓､从慢到快的原则,肠道并发症是可以避免的[20]｡
3EN的制剂
    按肠内营养制剂在体外预消化的程度和功能,基本分为5大类[3]:①口服补充性饮食如康全饮､爱伦多等;②部分预消化多聚体性饮食(polymeric),如能全素､安素､大元素等;③预消化的化学成分明确的要素饮食(主要为单体营养素),如百普素,百普力等;④特殊疾病饮食(心肺功能衰竭､肝功能衰竭､肾功能衰竭､治疗某些代谢缺陷症专用膳食等);⑤特殊性饮食(添加Gln､精氨酸､ω-3脂肪酸､核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食)如瑞先､士强等｡部分预消化多聚体肠内营养制剂在临床上最为广泛地被应用于胃肠道功能正常或接近正常但需管饲喂养进行EN支持的病人｡预消化的化学成份明确的要素饮食(主要为单体营养素)主要适用于胃肠功能障碍的病人,其氮源也为水解蛋白短肽或游离氨基酸单体,碳水化合物由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精或双糖或单糖提供,脂肪可由长链脂肪酸及中链脂肪酸共同提供,以及必须的电解质及微量元素[21]｡针对特殊疾病的EN制剂尚待进一步研究｡
    EN在国外已广泛应用于临床,在国内,临床医生也已经认识到其重要性,并且得到快速发展｡目前EN强调其药理学作用及通过应用生长因子加强营养物质的作用｡可以预见,EN将会成为疾病治疗的主要或次要手段｡
参考文献
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