1957年经皮扩张气管切除术Sheldon提出了经皮扩张气管切开术(PDT)随着重症监护病房需求的增加和医疗技术水平的提高，传统的气管切开术逐渐被经皮扩张气管切开术所取代，并广泛应用于危重、紧急、重症患者的抢救和治疗中。重症患者经皮扩张气管切开术临床报告如下。

1临床资料

1.2010年6月至2011年12月ICU床边经皮扩张气管切除术35例，男26例，女9例；40~79岁。其中慢性呼吸衰竭10例，重症颅脑损伤8例，脑出血5例，多发伤5例，重症肌无力4例，运动神经元病3例。原有气管插管者32例，未插管者3例。

1.2手术方法患者仰卧位，肩下放一个小枕头抬起，头后仰，颈部伸展，必要时给药物镇静，需要监测呼吸、血压、心电图、血氧饱和度。首先，检查套管气囊是否漏气，并将气囊内的气体全部抽出，选择第1气囊~2或第2~3气管软骨环间隙中间为切割穿刺点，标记后消毒铺巾，2%利多卡因2ml局部麻醉后，横向切开气管1~1.5cm皮肤。用深静脉穿刺针在切口中点针穿刺，将气管插管气囊放气，拔管至管端距门齿18~20cm左右，穿刺针可以进入气管，看到气泡溢出，固定深静脉穿刺针的外套管，拔出针芯，将导线送入气管，拔出外套管，扩大穿刺口，暴露气管，将组装好的带内套芯的气管套管顺导线推入气管腔，快速拔出导线和内套芯，确认无误后，拔出气管插管，将气管套管气囊注入适量气体，将纱布放在切口上，随时吸出气管和口腔。必要时接呼吸机辅助呼吸，绕颈固定。松紧适宜。

2护理

2.1术前护理清醒患者做好解释工作，解释气管切开的目的，安慰患者消除恐惧。应给予患者高浓度的氧气吸入，以确保患者的最佳氧合作用。必要时，根据医生的建议给予药物镇静，以便患者更好地配合手术。

2.2术中护理帮助患者摆姿势，保持气管中间，吸收气道分泌物，保持手术视野清晰[1]，密切观察心率、呼吸、血压、血氧、血流动力学变化，特别是密切监测氧合状况，注意胸部波动和气道压力的变化。

2.3术后护理（1）术后注意观察患者是否呼吸困难，肺呼吸声是否对称，氧饱和度是否正常；气管切口是否有出血，量是否增加。如果切开后局部出血较多，可将立止血伤口滴入，并用无菌纱布压迫止血15~20min。注意观察气道内分泌物的特征，是否为血性。若患者出现口唇及皮肤粘膜发绀、冷汗、血压下降、血氧饱和度下降等。应立即配合医生积极抢救，并做好记录。（2）注意保持气管套管通畅，及时发现脱管、移位、窒息等严重并发症。严格无菌操作，每天清洗三次，消毒内套管，用生理盐水棉球清洗切口周围，0.碘伏消毒5%，更换切口敷料，注意观察是否有出血、分泌物、皮下气肿、血肿，及时向医生报告。如有浸湿或污染，应及时更换。一次性气管套管10天更换一次，定期观察气囊充气是否良好。(3)协助每2名患者h敲背，翻身一次，拍背时手成杯，手法由外向内，由下向上敲击，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。对于长期卧床的患者，可给予红花酒精按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环，以免形成褥疮。(4)定期对患者进行肺部听诊和敲诊，发现患者呼吸音减弱，呼吸有痰鸣声或呼吸哮鸣声。应及时吸出套管内的痰液，注意痰液的颜色、性质、量和粘度。如痰液粘稠，可使用生理盐水250ml加氨溴索30mg间歇滴药湿化气道，必要时用超声雾化稀释痰液。痰的性质决定了湿化量。(5)严格无菌操作，使用一次性吸痰管和一次性手套。气切口不接呼吸机时，应覆盖双层生理盐水纱布，怀疑感染应进行痰培养和药敏实验。(6)气管切开患者一般采取半卧位或仰卧位，抬高床头30位°～45°。清醒病人的饮食是流或半流食易消化食物。饮食前保持气管套管气囊充气良好，防止误吸。(7)若清醒患者多与其沟通，使其积极配合。并告诉患者不要自行拔管，对不合作的患者适当约束肢体，防止自行拔管引起窒息、大出血等事故。(8)经常观察约束带的松紧度、牢固度、松紧度要适中，以容纳一指为宜。(9)保持口腔清洁，每66用生理盐水h一次口腔护理。(10)保持室内温度(24)±2)℃，湿度50%~60%。有利于痰液排出。（11）脱管护理：病人病情稳定，氧饱和度正常，呼吸功能恢复，能自行咳痰，可进行堵管试验。如堵管24～48h病人诉无明显不适，可入睡、进食。可考虑拔管，拔管后用蝶形胶带固定漏道，并定期无菌更换。

3结果

35例患者行PDT从切皮到放置气管套管的时间为15min出血量不超过10次ml，一个病例进行了二次扩张。无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。没有一个病例改变了手术气管切开术。术后35例患者住院期间无体温升高，无明显切口感染。25例患者术后康复出院，伤口愈合良好，疤痕小，美观；8例患者自动带气切导管出院；2例患者死于严重治疗。

4讨论

气管切开术是危重病医学中不可缺少的抢救手段之一。随着医学的不断进步和改进，经皮扩张气管切开术逐渐广泛应用于危重病领域，护理人员的临床工作量也随之减少。本院ICU于2010年开展PDT，经过临床观察和比较，大大降低了气管切开的并发症和风险，保证了护理质量，减轻了患者的疼痛，大大降低了患者的医疗费用，实现了良好的经济和社会效益。优点：（1）经皮扩张气管切口可在床边操作，无需进入手术室。所需材料为一次性单腔中心静脉导管包，降低交叉感染的发生率。(2)手术时间短，方法简单，手术从麻醉开始到气管套管只需15个min(3)经皮扩张气管切开属于微创，创伤，损伤小，切口只有1个~1.5cm;(4)手术并发症少，PDT最常见的并发症是出血、感染、气管狭窄[2]。35例皮气管切开术无并发症。(5)经皮穿刺气管切开术出血量小，至少5个ml。传统气管切开术的出血量最多可达50ml左右。它减少了误吸性肺炎和吸入性肺炎的发生。(6)拔管后切口愈合快，皮肤疤痕小，更美观。符合现代人的爱美潮流。传统的气管切开术具有创伤大、手术时间长、患者耐受性差、并发症多（如大出血、呼吸停止或窒息、气胸纵隔气肿、心跳骤停等）。故PDT是缩短病程、提高治愈率的有效途径。特别适用于急危重症患者需要紧急开放气道，是快速安全建立人工气道的最可靠的首选方法[3]。随着经皮气管切割技术的进一步发展，护理技术和方法需要进一步改进，使其更加标准化。