摘要:目的探讨益生菌联合早期肠内营养在重症急性胰腺炎患者治疗中的应用及对肠道免疫功能的影响｡方法选取2012年5月至2014年9月收治的50例重症急性胰腺炎患者,随机分为对照组和观察组各25例｡对照组在常规治疗基础上进行全胃肠外营养治疗,观察组联合使用益生菌和早期肠内营养治疗,采用ELISA法检测治疗开始后第1､3､7､14､21天的白细胞介素(IL)-6､IL-10､IL-17以及免疫球蛋白(Ig)A､IgG水平,比较两组的差异｡结果在治疗后第14､21天,观察组IL-6､IL-10及IL-17水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05);观察组患者的血清IgA､IgG水平在治疗后第7､14､21天较对照组明显增高,差异有统计学意义(P均<0.05)｡结论益生菌联合早期肠内营养治疗可通过维持Th17/Treg细胞平衡及提高体液免疫能力,增强重症急性胰腺炎患者的肠道免疫功能｡
关键词:益生菌;早期肠内营养;肠黏膜免疫功能;Th17/Treg细胞;重症急性胰腺炎;免疫球蛋白A;免疫球蛋白G
    重症急性胰腺炎患者常常伴有肠道黏膜通透性增高,肠道黏膜免疫功能紊乱,继而出现肠道菌群､内毒素移位,继发感染并诱发多脏器功能不全,因此病死率极高｡肠道黏膜透性增高以及免疫功能紊乱与重症急性胰腺炎的继发感染关联紧密[1]｡前期研究表明,益生菌联合早期肠内营养能调节肠道菌群的紊乱,维持肠道微生态平衡,并释放细菌内毒素,对重症急性胰腺炎有一定的治疗作用[2-3]｡同时多项研究显示,益生菌可通过多种途径增强肠黏膜的免疫功能[4-5]｡本研究拟进一步探讨益生菌联合早期肠内营养(EN)对重症胰腺炎患者肠道免疫功能的影响,以期探讨其治疗重症急性胰腺炎的可能机制｡
1资料与方法
1.1临床资料将2012年5月至2014年9月期间于我院住院治疗的重症急性胰腺炎患者50例纳入研究,采用随机数字法表随机分为对照组和观察组各25例｡本研究均征得患者知情同意,且通过医院伦理委员会批准｡纳入标准[6]:(1)入院距离起病时间少于48h;(2)根据病史､症状､体格检查及实验室检查诊断为急性胰腺炎｡影像学检查提示胰腺肿大,质地不均,胰腺外有浸润迹象;(3)按APACHEⅡ评分标准8分或以上;(4)年龄<70岁｡剔除标准为:(1)鼻肠管注入营养后,出现严重胃潴留现象(潴留量>250ml);(2)行内镜逆行胰胆管造影术后者;(3)合并严重肾功能不全(血肌酐水平>177μmol/L或需血液透析维持治疗);(4)疑合并胰腺或胆道恶性肿瘤;(5)合并严重心､肺功能不全｡其中男29例,女21例;年龄2166(44.8±10.2)岁｡观察组男14例,女11例;年龄2165(44.5±9.8)岁;APACHEⅡ评分(13.25±5.56)分,Glasgow评分(6.35±0.68)分｡对照组男15例,女10例;年龄2166(45.2±9.4)岁;APACHEⅡ评分(13.46±5.38)分;Glasgow评分(6.47±0.59)分｡两组在性别､年龄､APACHEⅡ评分以及Glasgow评分等方面比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性｡
1.2治疗方法入院后所有患者给予禁食､心电监护､补充循环容量,积极抗感染､抑制胰酶的活性､纠正水电解质平衡紊乱等基础治疗｡对照组在此基础之上行全胃肠外营养治疗,热量由糖､脂肪和蛋白质提供,构成比例为6∶2∶2,每天所提供的氮量为0.250.40g/kg,并予以一定的维生素和微量元素｡观察组在基础治疗上应用益生菌制剂联合早期EN治疗,选用含8%复方氨基酸及20%中长链脂肪乳的瑞素营养复方乳剂行EN治疗｡将鼻肠管头端位置置于空肠上距屈氏韧带2030cm处,并将尾端固定于面颊后予以开始EN｡然后将500ml的温氯化钠溶液经鼻-肠营养管缓缓滴注,促使肠道恢复蠕动,并逐步过渡到可注入营养制剂｡在第1天和第2天先行低浓度慢速输注(约25ml/h),每天的用量50g左右;从第3天起每日的用量增加至200250g并可适当提高浓度,同时滴速控制在80100ml/h,并根据患者日常所需适当调整用量｡在后期可适当加用米汤､蔬菜汁､牛奶等流质｡待患者腹痛症状消失且经CT检查显示胰腺周围的炎症吸收后予以拔除营养管,逐渐过渡至开放饮食｡在此期间口服或经胃管注入培菲康益生菌制剂(由嗜酸乳杆菌､双歧杆菌､肠球菌联合配制,每粒胶囊活菌数大于1.0×107菌落形成单位),每天3次,每次2粒｡若患者临床症状明显好转或恢复正常即可停用药物｡
1.3观察指标和检测方法于治疗开始后第1､3､7､14､21天的清晨采集患者空腹外周血并送检以下项目:免疫球蛋白(Ig)A､IgG､白细胞介素(IL)-6､IL-10及IL-17｡检测方法:采用ELISA法检测(ELISA试剂盒R&D,美国),严格按说明书进行操作,检测时根据说明书以及所需的标本检测情况,将试剂做适当的稀释｡(1)标准品液的配制:按说明书及试验要求予以稀释标准品,根据待测的样品数量及标准品数量确定所需的板条数｡(2)加样:将显色剂A&B和终止液加于空白孔,于标准品孔中加入标准品和链霉素-HR各50μl;于待测样品孔中加入样品40μl,然后依次加入抗体10μl和酶链亲和素-HRP50μl,并将封板膜盖上后轻轻振荡摇匀,置于37℃温育60min｡(3)配液:用蒸馏水30倍稀释30倍浓缩洗涤液后备用｡(4)洗涤:仔细揭开封板膜,弃除液体并甩干,于每孔加满洗涤液后静置30s并弃去,如此反复操作5次后拍干｡(5)显色:于每孔中依次加入显色剂A和显色剂B各50μl,轻轻震荡摇匀,置于37℃避光显色10min｡(6)终止:于每孔中加终止液50μl后终止反应(此时可见蓝色立转黄色)｡(7)测定:以空白孔校零,在450nm波长下依次测量各孔的吸光度(OD值)(注意测定应于加入终止液后10min以内操作)｡(8)计算:根据标准品浓度及其对应OD值来计算出标准曲线直线回归方程,再依据样品OD值在回归方程上计算出对应的值｡
1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,检验计量资料的正态和方差齐性,符合者组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用重复测量方差分析和两两比较的LSD-t检验;非正态分布者采用秩和检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡
2结果
2.1两组患者IL-6､IL-10及IL-17水平比较两组血清IL-6､IL-10及IL-17在营养治疗后均有升高,在治疗后3d(d3)达到峰值｡d3与治疗前(d1)相比,IL-6､IL-17水平差异有统计学意义(P均<0.05)｡其后,观察组d14､d21时IL-6､IL-10及IL-17均较d1下降(P均<0.05);对照组d14､d21时IL-6､IL-10较d1不同程度下降,但IL-17与d3时比较变化不大,仍高于d1时(P<0.05)｡观察组d14､d21时IL-6､IL-10及IL-17水平均显著低于对照组(P均<0.05)｡见表13｡
2.2两组患者血清IgA及IgG水平比较营养治疗后观察组患者血清IgA､IgG水平逐步升高,d3､d7､d14､d21时均高于d1(P均<0.05),以d14时最高｡对照组患者血清IgA水平营养治疗后有不同程度降低,d7､d14较d1时差异有统计学意义(P均<0.05),d21时有所回升,但仍稍低于d1时,血清IgG水平有不同程度增高,d7､d14､d21较d1时差异均有统计学意义(P均<0.05)｡观察组患者血清IgA､IgG水平在营养治疗d7､d14､d21时均显著高于对照组(P均<0.05)｡见表4､5｡
表1两组患者IL-6水平比较(ng/L,X±s)
表2两组患者IL-10水平比较(ng/L,X±s)
表3两组患者IL-17水平比较(ng/L,X±s)
表4两组患者血清IgA水平比较(mg/ml,X±s)
表5两组患者血清IgG水平比较(X±s)
3讨论
重症急性胰腺炎患者的肠道免疫功能紊乱主要包括肠道黏膜通透性的增加､肠道分泌性抗体的异常和肠道黏膜相关的淋巴组织异常,上述异常与患者肠道的微循环紊乱､过度炎性反应､缺血-再灌注损伤､内毒素的作用､菌群失调以及肠内营养因子缺乏等因素密切相关[1]｡近年来越来越多的研究表明益生菌联合EN能改善重症急性胰腺炎患者的预后[7-9]｡其可能的机制主要通过以下几个方面实现:(1)益生菌可产酸降低肠道内pH值,并削弱致病菌的毒性和生存能力,而且产生抗菌物质和细菌素可以抑制病原菌生长,同时能与肠上皮细胞结合位点竞争,进一步抑制病原菌的生长和定植;(2)益生菌可减少肠上皮细胞凋亡的数量,降低肠道黏膜的通透性[10],预防氧化应激反应;(3)同时益生菌对肠上皮细胞的非特异性免疫和特异性免疫功能有一定的调节作用[5]｡
肠道共栖菌诱导的Th17/Treg细胞平衡是淋巴细胞的关键亚群,在肠道局部免疫中起着重要的作用[11]｡IL-6是Th17细胞分化发育以及表达过程中的关键因子,且活化的Th17细胞高表达特异细胞因子IL-17[12],因此可通过外周血中IL-6､IL-17水平间接反映肠道中Th17细胞的分化和发育情况｡然而Treg细胞却与Th17细胞的分化相抑制,其主要作用为维持自身免疫的无应答状态以及抑制过度的炎症反应｡Treg细胞主要分泌IL-10,因此Treg细胞分化发育情况可由血清中IL-10的水平间接推测｡本研究结果表明在重症急性胰腺炎患者中应用益生菌联合早期肠内营养一段时间后能够下调其IL-6､IL-10､IL-17的水平,使Th17/Treg细胞处于相对平衡状态,从而调节机体免疫功能｡这一现象在益生菌治疗重性颅脑损伤的患者中同样存在[13]｡分析其可能的原因为外源性益生菌能抑制肠道菌群紊乱,使有益菌群上调,进而使病原菌减少[14],同时有益菌群的增加可抑制Th17细胞的分化,下调IL-17以抑制过度炎症反应,随着IL-17水平的下调,IL-10水平也逐渐下降[15],促使机体的促炎/抗炎处于相对平衡状态,促使重症急性胰腺炎患者的炎症及感染朝着积极的方向转归｡与此同时本研究结果表明益生菌联合早期EN可以提高重症急性胰腺炎患者中的IgG､IgA水平,这与既往研究结果一致[16],分析其原因可能为益生菌能调节树突状细胞表型以及功能,减少促炎因子并诱导抑炎因子表达,从而激活巨噬细胞刺激非特异性免疫,增加全身性的Ig反应[17]｡
本研究结果证明益生菌联合早期EN可维持重症急性胰腺炎患者的Th17/Treg细胞的相对平衡,促进机体自身对促炎/抗炎平衡的修复｡同时可以提高患者IgA､IgG水平,提高机体体液免疫功能｡但其确切的机制目前尚不十分明确,期待后续更有说服力的研究,以指导临床实践｡
参考文献
[1]罗旭颖,王红.重症急性胰腺炎中肠道免疫功能紊乱的研究进展[J].世界华人消化杂志,2009,17(2):169-173.
[2]张俊烁,周家德,彭淮都,等.益生菌联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的疗效探讨[J].中外医疗,2015(6):76-77,80.
[3]郝建宇,郭子皓.重症急性胰腺炎诊疗研究进展[J].创伤与急危重病医学,2013,1(1):42-44,48.
[4]尚沁沁,李雅丽,史艳云,等.益生菌对动物肠上皮细胞免疫功能的研究进展[J].中国畜牧杂志,2014,50(13):87-90.
[5]谢凤梅,张海蓉.益生菌治疗重症急性胰腺炎的研究现状[J].世界华人消化杂志,2014,22(22):3232-3238.
[6]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.
[7]沈凌鸿,郑贵军,袁亚松,等.重症急性胰腺炎早期肠内营养的临床研究[J].中国临床研究,2014,27(12):1494-1496.
[8]绽永华,王学红,马臻琦,等.益生菌治疗重症急性胰腺炎的荟萃分析[J].现代预防医学,2014,41(5):954-958.
[9]林小凤.益生菌联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国处方药,2014,12(9):49-50.
[10]王海燕.益生菌在肠黏膜屏障的辅助治疗的临床价值分析[J].医学信息,2013(14):54.
[13]熊小伟,朱京慈.益生菌联合早期肠内营养对重型颅脑损伤患者肠道免疫及感染的影响[D].重庆:第三军医大学,2013.
[14]谢彩霞,朱京慈,黄光富,等.早期肠内营养联合合生元制剂对重型颅脑损伤病人肠道菌群及SIgA的影响[J].护理研究,2010,24(28):2557-2560.