摘要 目的 探讨快速康复模式与传统模式在腹腔镜下胆囊切除罔手术期护理的应用效果｡方法 将2011—2015年收治的136例需要行腹腔镜胆囊切除的病人按住院号随机分为对照组70例和观察组66例,对照组患者采取常规护理.观察组患者采用快速康复护理路径,比较两组患者康复情况及并发症发生情况｡结果 观察组患者在术后排气时间､下床活动时间､术后疼痛､住院天数及并发症的发生明显优于对照组｡结论 快速康复外科护理优于传统护理,其术后恢复快､住院时间短.在临床上值得推广｡
关键词 快速康复外科;腹腔镜胆囊切除;同手术期;护理
    快速康复外科(FastTrackSurgery｡FTS)最早由丹麦外科医师Kehlet提出,最早在欧美国家开展,结合近年来麻醉的方法､微创外科､护理技术等方面的进步｡已得到外科学领域的广泛认同｡其主要内容是在周手术期采取一系列标准化措施以加速患者术后胃肠道功能的恢复､减少住院时间､降低并发症发生率､节省住院总费用1:｡我科应用FTS理念对腹腔镜胆囊切除患者进行护理干预+达到快速康复的效果,现报告如下｡
1 资料与方法
1.1一般资料
    选取2011年1月一2015年1月入我科择期行腹腔镜胆囊切除手术的患者共136例,按住院号单双数随机分为观察组和对照组,观察组66例,男34例,女32例,年龄25~62岁,平均年龄42岁;对照组70例,男36例,女34例,年龄28~58岁,平均年龄45岁;选取病例排除标准:(1)非单纯性胆囊结石,需要急诊手术者｡(2)肝功能Child分级未达到A级,心肺｡肾功能异常者｡(3)合并肝内外胆管结石者｡(4)两月内发生过胆囊炎､胆管炎､胰腺炎,或合并黄疸､胆管扩张者瞄｡两组患者在年龄､性别､手术方式､用药等一般资料比较差异无统计学意义(P>O.05),具有可比性｡
1.2方法围手术期具体护理措施见表l｡
表l两组患者护理措施
1.3观察指标
    收集同一主刀､均行3孑L腹腔镜胆囊切除的病人,且麻醉方法相同｡出院标准:恢复自理能力(Barthel指数评分>60分),体温正常,可进食半流质,无恶心､腹痛,可下床活动,病人和家属同意出院｡观察患者术后首次肛门排气时间､术后3d血糖情况､术后下床时间､输液总量､术后3d疼痛情况､住院费用､并发症的发生情况｡
1.4统计学方法
数据应用SPPS13.O统计软件进行统计分析,计数资料采用)(2检验,计量资料采用f检验,P<o.05为差异有统计学意义｡
2结果
2.1两组患者术后恢复情况比较见表2｡
表2两组患者术后恢复情况比较(｡±s)
2.2两组患者术后并发症的情况比较见表3｡
表3两组患者术后并发症情况比较
3讨论
    腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊疾病已广泛展开,在FTS中,特别强调的术前宣教､术中保温､术后止痛及早期下床活动以促进各系统功能恢复,突显围手术期护理在快速康复理念中是重要的组成部分｡
3.1术前准备的差异
    (1)术前禁食禁饮和留置胃管:传统理念认为,为了避免气管插管引起肺部误吸,患者在择期手术前12h禁食,手术前4h禁饮,加上传统方法中逆行肠道准备进行得过早,使患者空腹时间大大增加,容易引起麻醉期间低血压,严重者加重术后的胰岛素抵抗并延续至3周之久,使血糖持续处于高值状态[2j｡在本研究中,观察组的m糖明显较对照组接近正常血糖水平｡而在FTS理念中,术前常规留置胃肠减压,除了带来不适感以外,还延迟病人术后早期活动和进食｡不常规留置胃管,不但不会增加病人术后恶心､腹胀､胆漏的发生率,而且可以减少术后病人咽炎､肺部感染的危险,有利于病人术后早期恢复进食｡(2)术前肠道准备的探讨｡传统方法中,胆囊切除术前都进行肠道准备,其中包括口服泻剂和灌肠,但FTS理念认为,术前不进行肠道准备并不会增加手术并发症｡包括最近的一些欧洲国家多中心研究E结果也表明｡择期手术并不一定需要肠道准备,且是相对安全的｡本研究中,观察组的患者切口感染率的发生与对照组并无明显差异｡而近年一些研究!_表明,盲目进行肠道准备.更容易引起脱水､低血压､水电解质紊乱､肠道应激性水肿､肠麻痹等其他并发症的发生｡
3.2术中护理的差异
    (1)术中保温:术中室温､术野暴露及大量补液和冲洗液的影响,是引起病人低体温的几个主要因素｡低体温容易加快机体代谢,严重者诱发心律失常､凝血障碍､代谢性酸中毒致死三联征墨一｡有报道一虻显示,出现低体温的病人切口感染率可增加2倍,并且住院时间延长约20%｡所以,在本研究中,观察组病人输入液体和灌洗液经过设定温度为37℃的恒温箱恒温一“,室温控制在22~24℃｡麻醉复苏时使用暖风机保温｡(2)术中输液:在传统方法当中,术中一般没有严格控制补液量的｡一般患者在手术日的24h补液量达到2OOo~4OOomI｡,越来越多的研究｡8一表明,术中术后补液过多会增加心肺疾病的发生率,延迟胃肠功能恢复,延长住院时间｡在FTS的新理念中,术前应该先评估患者的营养状态,一般择期胆囊切除病人并无需行常规的肠内或肠外营养支持｡所以,观察组病人中,缩短术前禁食时间,术中控制性输液,及时调整输液速度,进行术中个体化输液,从而达到减轻术后肠道水肿的情况,并争取尽快恢复经口进食｡
3.3术后护理的差异
    (1)术后止痛:传统腹腔镜胆囊切除术后患者往往采用间歇使用阿片类药物止痛,护士和病人都很被动,且效果不佳而延缓了患者早期离床活动｡FTS认为,术后持续硬膜外镇痛,不但提高止痛效果,而且减少阿片类药物的应用.有利于各脏器特别是胃肠道功能的恢复,并通过缓解疼痛､早期进食,达到早期下床活动减少肺部感染､下肢深静脉血栓等并发症的发生｡(2)早期进食:传统胆囊手术认为,患者术后肠道排气､排便后方可逐渐进食,否则可因为恶心､呕吐､腹胀､腹泻等胃肠道症状｡但近年来有研究∽!表明,术后禁食､肠道休息和鼻胃管减压已不是处理肠麻痹必需的方法,术后早期恢复经口饮食､可以促进切口愈合､增加脏器循环血量､刺激肠道蠕动､减少肠道水肿,从而促进肠道功能的恢复､减少腹腔感染等并发症,且并不增加吻合口漏的发生率｡FTS提倡的术后早期经肠进食,并不是单纯的经肠补充营养,而更重要的是促进肠蠕动,维护肠黏膜功能,故在本研究中患者术后6h经口饮少量清流质如白开水､米汤等,并以咀嚼香口糖刺激增加唾液分泌､促进胃肠蠕动｡(3)早期活动｡鼓励患者早期活动是FTS术后的护理要点之一,要有计划地制订下床活动表,确定每天的快速康复目标｡术后6~8h麻醉清醒即可摇高床头或由健康助理扶坐在床边,术后第二天即可在护士协助下床行走｡Jakobsen等uo_甚至要求患者手术当天在床边活动2h,术后第l天活动8h,第2天恢复正常活动｡在本研究中,护士做好活动时间和路线安排,应用Barthel指数做好ADL评估,落实防跌倒措施｡因此,早期术后活动更有利于患者的快速康复,而且术后持续性硬膜外阻滞对疼痛的缓解以及早期拔除引流管､鼻胃管和导尿管创造了有利条件｡FTS下的腔镜胆囊切除术患者通过采取以上围手术期措施,大多3~4d达到出院标准,但并发症通常发生在术后3~7d,护士应根据患者的就诊条件､病情制订出院及随访计划,减少再住院率｡
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