探讨团体绘画艺术治疗对精神分裂症患者生理､心理和社会功能康复效果-职称论文网

【摘要】探讨团体绘画艺术治疗对精神分裂症患者生理､心理和社会功能康复效果｡86名精神分裂症住院患者被随机分配到干预组或对照组｡干预组被试接受团体绘画艺术干预活动,对照组从事其他康复活动｡结果发现,干预组被试阳性与阴性症状量表总分低于对照组被试,大体评定量表分数高于对照组被试,自我概念总分高于对照组被试,生活质量问卷的躯体功能､心理功能和社会功能维度高于对照组被试｡团体绘画艺术干预可以缓解精神分裂症患者的精神症状,促进患者自我概念和生活质量的提升｡

【关键词】精神分裂症患者,艺术治疗,团体干预

1 前言

20世纪60年代之前,精神分裂症的个体和团体治疗主要基于心理动力学理论,这些治疗对主要精神症状缺少疗效｡随着抗精神药物出现,精神分裂症治疗曾一度偏离心理干预｡然而,过度依赖药物治疗使得精神分裂症的康复不尽如人意,因为很多患者在服用药物时仍有阳性症状出现,这些药物对社会和认知功能受损的疗效也有局限｡20世纪80年代之后,心理干预实验发现其可以改善患者家庭氛围､提高社会功能并且减少疾病的复发,这些研究结果重新引起人们对心理治疗的兴趣｡

精神分裂症心理干预依据其干预的途径和方式可以分为家庭干预､认知行为心理治疗､社会技能训练､心理教育｡家庭干预主要在于降低家庭高情感表达,增强患者对药物依从性等[1]｡认知行为治疗主要干预患者应对策略和行为,以及与症状有关的不合理信念[2-4]｡社交技能训练主要目的在于通过社交技能学习,改善患者人际关系,为患者创造一个良好的人际环境[5]｡心理教育则主要通过教学和训练让患者对精神分裂症有一个全面地了解,增强疾病和药物的自我处置能力[6,7]｡我国的精神分裂症心理教育干预主要采用心理教育[8-10]､行为治疗[11,12],音乐治疗[13-15]和森田疗法[16,17]｡

绘画艺术治疗———作为心理治疗的一种形式———以大脑两半球分工理论为基础,认为言语疗法在矫正患者由错误认知或思维所引起的疾病方面有疗效,而在处理患者存在的情绪障碍､创伤体验等以情绪困扰为主要症状的心理问题时就无能为力｡心理学家Ley认为“一个人不能用左半球的钥匙去打开右半球的锁”[18]｡绘画艺术治疗在解决患者情绪障碍等方面问题存在优势,绘画艺术治疗研究主要集中在情绪障碍[19,20]､创伤[21,22]､丧失或损失[23,24]等方面｡

既然绘画艺术治疗对解决情绪障碍等问题存在优势,可以预期对于存在情绪､认知和社会功能等方面障碍的精神分裂症患者,绘画艺术治疗会发挥某种独特的作用｡有几项研究[25-29]初步证实这种猜测｡然而这些研究系个案研究,治疗效果在统计检验方面存在困难,其次这些研究持续时间长达数月至数年之久,不利于方法的推广和使用｡

此外,由于绘画艺术治疗以大脑两半球功能分工为其理论基础,强调绘画活动在情绪表达和宣泄等方面的作用,忽略了绘画艺术治疗活动本身对患者心理机能的促进作用｡有人[30-32]从理论上说明绘画活动与认识机能和情绪机能等方面存在关联,但缺少数据支持｡

本研究目的在于:(1)采用团体绘画艺术治疗方式干预精神分裂症患者,进一步探讨团体绘画艺术干预对精神分裂症患者康复的促进作用;(2)在此基础上,探讨绘画艺术治疗对患者心理机能的影响｡

2 对象和方法

2.1 被试

被试来自于首都医科大学附属北京安定医院2003年3-9月期间依据ICD-10诊断为精神分裂症的住院患者｡研究共入选符合标准的被试100名,随机将被试分配到干预组和对照组,干预组和对照组被试各50名｡在实施干预过程中,干预组和对照组各有7名被试因出院而脱落,最后干预组和对照组各有被试43名｡干预组和对照组被试基本情况见表1｡

表1 精神分裂症患者团体绘画干预被试基本情况

2.2 研究设计

本研究采用完全随机化干预组和对照组前后测设计｡通过随机分配原则将被试分配到干预组和对照组,在接受绘画艺术干预之前和之后两个组被试都分别接受精神科评定和心理测验｡绘画艺术干预时段中,干预组被试参加团体绘画艺术干预活动,对照组被试参加除绘画艺术干预活动之外的康复治疗活动｡研究对干预组和对照组被试药物治疗情况和其他时段康复治疗活动不加以控制,精神科医师根据被试病情发展情况决定用药剂量,绘画艺术干预时段之外干预组和对照组被试康复治疗活动依照医院病区的统一安排｡

2.3 研究程序

(1)依据标准筛选被试,随机分配被试入组｡选择符合ICD-10精神分裂症诊断标准､病情稳定､住院时间2个月以上的患者入组,然后采用随机化方式将被试分配到实验组和控制组｡

(2)被试参加精神科评定和心理测验评定前测｡在实验开始前1周内对被试实施精神科评定和心理测验评定｡精神科评定是在评定者并不知晓被试分组情况下进行评定的,整个评定过程由1名精神科医师主持,2名精神科医师从旁协助,他们分别对患者进行诊断,然后就诊断结果协商一致｡心理测验由研究者主持问卷测量和评分工作｡

(3)实施干预方案｡干预组被试接受团体绘画艺术干预,与此同时,对照组被试接受的其他康复活动｡干预组团体绘画艺术干预活动由从事绘画艺术治疗的研究者之一主持,对照组康复治疗活动和两个组平时康复治疗活动均按照医院康复治疗活动常规举行｡平时康复治疗活动和对照组的康复活动方式是患者依据个人兴趣自愿选择康复治疗项目,不同康复治疗项目均有长期负责此项目治疗的护士负责管理和指导,这些护士没有被告知有此项研究计划｡

(4)被试再次参加精神科评定和心理测验评定｡干预结束1周后所有被试均再次参与精神科评定和心理测验评定｡评定方式和工作人员与前测相同｡

2.4 干预方案

干预组被试分为6-8个人一组,共7个干预组｡每次干预时间90-120分钟,每组每周实施2次干预,共实施30次干预,干预共持续15周｡

2.5 干预内容

团体绘画艺术干预课程分为6个疗程,每个疗程分别包括涂鸦､人像､场景､感受( 情绪)､团体共同绘画5个主题的绘画任务,每次完成一个绘画任务｡干预过程具体绘画任务见表2｡

2.6 干预活动结构

本研究采用结构化方式设计干预活动,绘画干预主题不同,干预活动形式会有所差异,但整个团体绘画艺术干预活动都按照以下环节进行:(1)发放绘画材料:让绘画者熟悉绘画材料,学习使用这种材料表达情感､抒发情绪｡(2)明确绘画任务:在规定绘画任务时候,通过指导语,诱导患者搜集右脑储存的大量图像信息,鼓励患者以积极的态度学习这种新的语言,并将所思所想呈现在纸面｡(3)协助任务实施:在被试完成绘画过程中,治疗师协助被试完成绘画任务,其中包括帮助患者找到喜欢的颜色,设法将颜色按自己的意愿组合成有意义的绘画内容｡(4)作品的回顾:让患者依次讲述个人作品,表达主观体验和讲述个人生命故事｡治疗师可通过作品洞悉问题所在,共情患者的心理体验,找到干预的契机｡(5)结束干预过程:呈现问题,揭示实质,促进问题解决｡在整个干预活动过程中,建立积极的､温暖的､真诚的团体活动气氛,以鼓舞性的言语结束活动,以保持团体的吸引力,确保患者有兴趣坚持活动,顺利走过治疗全程｡

表2 团体绘画艺术干预绘画任务

2.7 测量工具

本研究的前测和后测均实施以下4种测验项目:(1)阳性与阴性症状量表(PANSS)[33],分数越高表示症状严重;(2)大体评定量表(GAS) [34],分数越高表示社会功能越好;(3)生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[35],分数越高表示生活质量越好,本研究中使用了其中三个维度:躯体功能､心理功能和社会功能;(4)田纳西自我概念量表(TSCS)[36],其中自我批评分量表则是分数越低自我概念越好,其余分量表和自我概念总分则是分数越高表示自我概念越好｡

表3 干预组和对照组精神评定前测结果

3 结果

3.1 绘画艺术干预前测结果

干预前对干预组和对照组被试进行了精神科评定和心理测验｡对干预组和对照组各项评定结果(见表3)进行独立样本t检验或U检验,结果发现干预组和对照组各项评定维度的差异均不具有统计学意义｡

3.2 干预期间康复治疗情况

被试参与医院康复活动时间每次均为120分钟,干预期间干预组和对照组康复治疗活动次数统计结果见表4｡由于干预组被试参加的绘画艺术干预活动占用被试的康复治疗时间,因此干预组接受的绘画干预活动次数也包括在表中｡分别对干预组和对照组康复治疗总数和各种康复活动次数进行独立样本t检验,结果发现干预组和对照组之间的差异均不具有统计学意义｡

3.3 绘画艺术干预后测结果

绘画艺术干预结束后,干预组和对照组都接受相同的精神评定和心理测验｡

由于干预组和对照组在年龄､患病时间以及住院次数等方面存在明显差异,为了控制这些变量对干预效果的影响,把这些变量纳入作为协变量进行处理,进行协方差分析｡

表4 干预组和对照组康复治疗活动次数统计表

表5 干预组和对照组精神评定后测的平均数和标准差

表6 干预组和对照组精神评定后测协方差分析结果

干预组和对照组精神科评定( 大体评定量表和阳性与阴性症状量表)结果见表5和表6｡结果发现干预组ANSS总分和各分量表分低于对照组被试并且具有统计学意义,GAS分数高于对照组被试并且具有统计学意义｡

干预组和对照组自我概念问卷测验结果见表7和表8｡结果发现,除道德自我､家庭自我两个组没有差异外,生理自我､心理自我､社会自我､自我认同､自我行为､自我批评､自我总分等方面干预组被试都要好于对照组被试｡

表7 干预组和对照组自我概念问卷后测的平均数和标准差

表8 干预组和对照组自我概念问卷后测协方差分析结果

干预组和对照组生活质量测验结果见表9和表10｡结果发现,干预组被试躯体功能､心理功能和社会功能维度都要优于对照组被试;睡眠与精力､躯体不适感､进食功能､性功能､运动与感觉功能､精神紧张度､负性情感､正性情感､认知功能､自尊､社会支持､婚姻与家庭因子和生活质量总体评价因子等13个因子干预组被试的生活质量显著优于对照组被试｡两组被试在人际交往能力､工作与学习和业余娱乐生活因子3个因子上面未见差别｡

4 讨论

4.1 关于实验处理

本研究采用随机方式分配被试,以此控制两个组被试干预前各种测量之间的差异和干预过程中精神科医师对患者采取的药物治疗和患者参与医院的康复治疗等造成的差异｡精神科评定和心理测验前测结果(表3)统计分析表明,干预组和对照组之间差异不具有统计学意义｡这说明随机化方式处理达到了控制干预组和对照组被试间差异的目的｡

干预组和对照组被试用药在种类和剂量方面差异较大不便于统计,本研究统计了康复治疗方面情况｡干预组和对照组康复治疗数量(表4)差异不具有统计学意义,这表明随机化分配被试成功地控制了康复治疗变量的影响｡

实验干预过程中,干预组的团体绘画艺术治疗干预活动由从事团体绘画艺术干预的研究者之一主持,保证了干预活动按照绘画艺术治疗的基本原则和操作方法进行｡对照组活动和平时的康复治疗活动均由医院专门从事该项康复治疗活动的护士负责管理和指导｡护士对患者进行康复治疗是其本职工作,而且护士并不知晓有此项研究计划,尽可能地避免主试者效应｡但是对照组主试基于本职工作主持康复活动,干预组主试基于研究目的主持干预活动,这两者可能在工作动机和态度方面存在差异,本研究中未能对此加以控制｡这是本研究中的一个不足之处,在进一步研究中我们将严格控制主试变量对实验结果的影响｡

表9 干预组和对照组生活质量问卷后测的平均数和标准差

表10 干预组和对照组生活质量问卷后测协方差分析结果

评定过程中,精神评定由精神科医师主持,并且由3名医师采用协商一致的办法进行评定,保证了评定的客观性,精神科医师在不知晓被试分组情况下进行评定避免了主试者效应｡心理测验评定虽然由研究者主持,但由于心理测验为客观心理问卷测验,不会产生期望效应误差｡

4.2 绘画艺术干预缓解患者精神症状

精神评定后测结果( 表5､表6)表明,经过艺术干预后,干预组被试与对照组被试相比精神症状明显减轻,社会功能有明显改善｡这说明团体绘画艺术干预促进患者精神症状的改善｡本研究结果与Marinich[21]和Alyamy[23]的研究结论一致｡Marinich [21]采用图画叙述的绘画艺术治疗方法对住院精神分裂症患者进行辅助治疗,结果患者的慢性焦虑有些缓解,社交技巧得到改善,疾病状态减少｡Alyamy[23]对一名精神分裂症偏执型的沙特农民进行绘画再扮演绘画艺术治疗,发现患者的精神症状有积极的改善｡本研究结果再次表明绘画艺术治疗对患者精神症状有缓解效果｡

4.3 绘画艺术干预提升患者自我概念

经过绘画艺术干预后,被试的生理自我､心理自我､家庭自我和社会自我等方面的自我认知更为积极､正向一些,患者更加接纳自己､更满意自己､行为更主动,患者对自己的自我批评更少一些( 见表6､表7)｡本研究与Wiliams与Taylor[37]和Conway [38]的研究结论一致｡Wiliams与Taylor [37]对曾遭受身体和性侵害的监狱女囚犯的绘画艺术干预发现,绘画干预提升她们的自尊和自信,提高创造力,改变看待生活的方法｡Conway [38]应用绘画艺术治疗无家可归妇女发现,绘画艺术治疗可以促进自尊和提升自我概念｡

关于绘画艺术干预和自尊(以及自我概念)之间的联系,Sylwester[30]提供了生理学方面的说明｡他发现,大脑中神经传导复合胺的数量波动,影响了动作质量,也影响自尊水平｡含量高与自我肯定和动作控制有关,含量低导致愤怒和冲动行为｡他说,人类的生命依赖于运动,有效的优雅的运动产生满足感｡他认为艺术提供的训练恰恰产生于这样的技能运动,这些动作的展示导致同伴间积极反馈,因而加强自尊,提升自我概念｡Wix[39]则从绘画活动过程进行解释,他认为在绘画艺术活动中,知识的建构和自我的建构是同步的,绘画者在创造艺术作品的同时也重新创造了自我｡我们认为,在团体绘画艺术干预活动中,被试的艺术活动是自主性的活动｡被试对艺术主题构思､材料选择､过程推进等方面有相当的控制权,这样可以导致被试控制感提升｡同时,绘画活动是创造性活动,在活动中,被试可以通过个人的创造,发现自己的价值,这会有助于提高被试的自我概念｡

4.4 绘画艺术干预改善患者生活质量

经过绘画艺术干预后,干预组被试的躯体功能得到显著改善,心理功能得到显著恢复,社会功能也得到了明显促进( 见表9､表10)｡关于绘画艺术治疗对患者生活质量的影响方面,现有研究文献只涉及到生活质量的某些方面｡比如,Williams[37]在对监狱女囚的绘画艺术干预发现,通过绘画活动使被试克服了悲剧和侵害的经历,看到了自己的能力,看到了监狱生活的积极方面｡Hammond[40]则对两名具有愤怒管理问题的学生进行绘画艺术治疗发现,干预有助于改善愤怒管理技巧和社会化技能,从而导致他们获得了持久友谊和社会支持｡David[31]对三名脑损伤和功能受损的患者进行绘画艺术治疗,发现绘画艺术治疗改进了患者的注意力､贯注能力､记忆力等认知能力｡Mishkind[41]对一位住院中风女性患者进行艺术疗法干预,发现患者的生活质量得到提高,认知功能也得到了改善｡这些研究表明绘画艺术干预可以改善患者的情绪状态､社会支持､认知功能等,这些结果与本研究的结论一致｡

但是本研究发现,干预组被试在人际交往能力､工作与学习和业余娱乐生活3个社会功能因子上并不优于对照组被试｡这可能是受被试实际的生活情形所限,由于所有被试都生活在精神病院中,与外界社会接触较少,没有或者很少承担社会工作,业余娱乐活动受到条件限制等,这些条件使得干预组没有能够表现出这方面的潜在改变｡或许,离开医院后,干预组被试在人际交往､工作学习和业余娱乐方面比对照组被试会表现更好一些｡

4.5 绘画艺术干预促进患者社交功能康复

经过团体绘画艺术干预,生活质量问卷(表9､表10)的社会功能维度和此维度中的社会支持､婚姻与家庭因子方面干预组被试要优于对照组被试,自我概念问卷(表6､表7)的社会自我概念方面干预组被试要优于对照组被试｡这说明干预组被试获得更多社会支持,婚姻家庭关系得到改善,同时被试对社会自我形象更满意,社会自我概念提升｡这说明团体绘画艺术干预有助于患者社交功能恢复｡

本研究与前人的研究结论一致｡比如Kanareff[42]进行了38期两周一次团体绘画艺术治疗干预提高了4名孤独症或Down综合症儿童的社交技能｡Hammond[40]则对两名具有愤怒管理问题的学生,进行个体和团体的绘画艺术治疗,发现这有助于增强了他们的自我意识,改善愤怒管理技巧和社会化技能,从而导致他们获得了持久友谊和社会支持｡Larew[43]通过18次团体绘画艺术治疗干预老年人的社交技巧,结果发现艺术材料和方案刺激了老年人的社会化过程｡

4.6 绘画艺术干预促进患者情绪功能康复

本研究结果发现,在包括情绪机能状况指标的PANSS的反映缺乏症状群和抑郁症状群因子(见表5､表6)和生活质量问卷的负性情感因子(表9､表10)方面,干预组被试后测结果显著优于对照组被试｡这表明团体绘画艺术干预活动有助于减轻被试负向情绪体验,有助于被试情绪机能的恢复｡即绘画艺术干预能够促进被试心理机能康复和改善｡Holston[32]解释说,对于精神病院住院患者,如果使用视觉艺术作为表达的方式,患者会受到强烈的与外界通情愿望的驱使,他们找到快乐与灵感｡

对于艺术干预影响情绪功能的理论解释主要依据大脑两半球功能理论和精神分裂症侧化损害理论和相关研究结果｡首先,神经生理学家Sperry的裂脑实验证实,左半球同抽象思维､象征性关系以及对细节的逻辑分析有关,右半球则是图像性的,与知觉和空间定位有关,具有音乐的､绘画的､综合的集合-空间鉴别能力｡这表明音乐､绘画､情绪等心理机能同属右半球所掌控｡其次,对精神分裂症侧化损害研究发现,精神分裂症患者左右脑在结构方面表现出与常人不同的变化｡这些变化导致患者左右脑机能不正常,表现为左半球“ 功能低下”和“右半球”功能亢盛｡左半球损害表现思维障碍,如思维联想松弛散漫､妄想｡这可能都与左半球,特别是左侧颞叶改变有关｡右半球“ 功能亢盛”可以表现为情感活动异常,主要是负性情感的体验,一种空洞的情感活动———情感平淡或情感淡漠(参见文献[44])｡这说明右半球功能损害影响患者情绪机能｡第三,有研究[13-15]发现音乐干预对患者阴性症状如情感淡漠､抑郁有明显改善作用｡这说明在大脑半球机能分配中,由右半球控制的音乐活动可以影响精神分裂症患者由于右半球“功能亢盛”导致的情感平淡或情感淡漠｡音乐和绘画都属于右半球控制,如果音乐活动可以影响患者右半球“ 功能亢盛”所致的情绪机能障碍的话,绘画艺术干预活动也应该具有类似作用｡

4.7 绘画艺术干预促进患者认知功能康复

经过绘画艺术干预后,在反映认知功能指标PANSS的思维障碍症状群因子(见表5､表6)和生活质量问卷的认知功能因子(表9､表10)上干预组被试优于对照组被试｡这些结果表明绘画艺术干预对患者认知功能康复有积极作用｡已有研究也有类似结论,如David[31]对三名脑损伤和功能受损的患者进行绘画艺术治疗,发现绘画艺术治疗改进了患者的注意力､贯注能力､记忆力｡Mishkind [41]对一位住院女性中风患者进行艺术疗法干预,发现患者的生活质量得到提高,认知功能也得到了改善｡

绘画活动是一个复杂的活动,它包括大脑若干区域协同工作的过程｡神经科学家Frith和艺术家Law[45]发现绘画激活与物体识别(与语言有关)有关的脑区域,激活了与物体位置有关的大脑区域,即使是最简单的画图活动,也依赖大脑多个系统之间复杂的交互作用而完成｡Martian[46]认为康复的绘画艺术过程是多层次的､动力的､复杂的,绘画艺术干预与患者的意义模式和自身与世界连接有联系,这些联系使得创造力得以显露｡我们认为,绘画过程中了解绘画任务,确定绘画主题,选择绘画表现方式,实施绘画,言语化自己的作品,言语化自己的情感体验和创作收获等环节可以达到训练注意力､抽象思维能力､形象思维能力､想象力､言语表达能力,纠正不协调认知等等｡因此,长期进行绘画艺术干预训练可以促进被试认知功能恢复｡

5 结论

经过为期15周团体绘画艺术干预试验,我们可以初步发现:团体绘画艺术干预可以缓解精神分裂症患者的精神症状,促进患者自我概念和生活质量的提升,促进社交功能､情绪功能和认知功能的康复｡

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